Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 04.04.2018 N 29-н

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) работника)

                                      ___________________________________

                        (должность, наименование медицинской организации)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей)__________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (адрес фактического проживания

                                 с указанием района и населенного пункта)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                          (адрес регистрации (в случае, если не совпадает

                                       с адресом фактического проживания)

                                    Паспорт серия ________ N ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                     Контактный телефон _________________

                                      ___________________________________

                                 Заявление

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в связи с

прибытием (переездом) в населенный пункт ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать населенный пункт и район)

для работы в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование медицинской организации и структурного

                              подразделения)

Способ перечисления единовременной компенсационной выплаты (отметить

выбранный):

1. Через отделение федеральной почтовой связи по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

2. Через российскую кредитную организацию на счет _______________________

_______________________________________________________________, открытый

                      (указать реквизиты счета)

в _______________________________________________________________________

      (указать наименование и реквизиты российской кредитной организации)

_________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________

(указать каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты)

     Настоящим   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  министерству  здравоохранения

Красноярского   края,  расположенному  по  адресу:  660017  г.Красноярск,

ул. Красной  Армии,  3 (далее - министерство), согласие на обработку моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,  обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих

персональных  данных,  необходимых  для внесения в Единую государственную

информационную  систему  социального  обеспечения, информационные системы

министерства,    передачи    другим    органам  и  организациям  в  целях

осуществления    контроля    за   выполнением  мною  трудовых  функций  в

медицинской    организации,    определенной  договором  о  предоставлении

единовременной компенсационной выплаты.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  сведения  о  страховом свидетельстве обязательного пенсионного

страхования,  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, пол, гражданство,

сведения  о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

места  жительства  (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты,

сведения  об  образовании,  о  дополнительной  подготовке,  о  договоре о

предоставлении  единовременной  компенсационной выплаты, о дополнительном

соглашении  к договору о продлении срока его действия, о расчетном счете,

открытом    в    российской    кредитной   организации,  необходимом  для

осуществления единовременной компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует   до  полного  исполнения  мною  обязательств,  предусмотренных

договором о предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Приложение:

1. _________________________________________________________________ .

2. _________________________________________________________________.

3. _________________________________________________________________.

4. и т.д.

"_____" __________20 __ года _____________________________

                              подпись, расшифровка подписи