Приложение N 2. Заявления о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования

Приложение N 2

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Прекращение права

постоянного (бессрочного) пользования земельными

участками, находящимися в собственности

Шушенского района Красноярского края,

земельными участками, государственная

собственность на которые не разграничена"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                  Глава Шушенского района

                                                              А.Г.Керзику

                               Заявление

        о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования

     От _________________________________________________________________

                       (полностью ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

               (полностью адрес постоянного проживания)

имеющего(ей) паспорт серия ______ N ________, ___________________________

                         (вид иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "__" _______ ____ г._______________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

в лице ___________________________________________, действовавшего(ей) на

                 (полностью ФИО представителя заявителя)

основании_______________________________________________________________.

         (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                               представителя заявителя)

     Информация для связи с заявителем:

________________________________________________________________________,

                             (почтовый адрес)

________________________________________________________________, _______

______________________________________________________,

 (контактные телефоны)              (при наличии адрес электронной почты)

     Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

Сведения о земельном участке:

     1.1. Месторасположение   земельного участка    (адресные ориентиры):

________________________________________________________________________.

     1.2. Цель использования земельного участка

________________________________________________________________________.

     1.3. Кадастровый (условный) номер земельного участка

_____________________________________.

____________/_________________________               "__" _______ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

     Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого   мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,  изменение),          использование,

распространение  обезличивание, блокирование,    уничтожение персональных

данных, а также иных  действий, необходимых    для обработки персональных

данных  в рамках   предоставления     комитетом  государственных услуг  и

передачу   такой информации    третьим лицам, в    случаях, установленных

действующим, в том числе в автоматизированном режиме.

_________________

    (подпись)

     Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении,

на дату представления заявления достоверны.

_________________

    (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                  Главе Шушенского района

                                                              А.Г.Керзику

                               Заявление

          о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования

От ______________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

     ОГРН (ОГРНИП) __________________________ ИНН _______________________

_________________________________________________________________

(адрес (место  нахождения) постоянно действующего исполнительного  органа

(в  случае  отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать

от имени  юридического лица  без доверенности, адрес места Жительства ИП)

     в  лице ____________________________________, действовавшего(ей)  на

          (полностью должность, ФИО представителя заявителя)

основании

________________________________________________________________________.

(наименование   и    реквизиты  документа, подтверждающего     полномочия

представителя заявителя)

     Информация для связи с заявителем:

________________________________________________________________________,

                            (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

(контактные телефоны)               (при наличии адрес электронной почты)

     Прошу  прекратить   право  постоянного  (бессрочного)    пользования

     Сведения о земельном участке:

     1.4.    Месторасположение земельного участка (адресные ориентиры):

___________________________________________________________________.

     1.5.  Цель использования земельного участка

_________________________________________________________________________

     1.6.  Кадастровый (условный) номер земельного участка ______________

______________________________________________.

______________________/_______________ ___________   "__" _______ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

     Подтверждаю     свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,          уточнение    (обновление,   изменение), использование,

распространение, обезличивание,    блокирование, уничтожение персональных

данных, а   также   иных действий, необходимых для обработки персональных

данных   в рамках   предоставления  комитетом   государственных  услуг) и

передачу  такой  информации   третьим  лицам, в  случаях,   установленных

действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

______________

   (подпись)

     Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении,

 на дату представления заявления достоверны.

______________

   (подпись)