Приложение N 2

Приложение N 2

к решению Совета депутатов

ЗАТО г.Железногорск

от 26 апреля 2018 N 33-139Р

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о Доске Почета

ЗАТО Железногорск

        Согласие на обработку персональных данных гражданина

                в Администрации ЗАТО г.Железногорск

                             Согласие

      на обнародование и использование изображения гражданина

      г.Железногорск                           "___" _________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ______ N ___________, выдан  _____________________________,

                                                     (дата)

___________________________________, имеющий регистрацию места жительства

         (кем выдан)

по адресу ______________________________________________________________,

     даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам Администрации ЗАТО

г.Железногорск  (Красноярский  край)  на   обработку   (любое   действие

(операцию)    или    совокупность   действий (операций),  совершаемых  с

использованием    средств    автоматизации  или  без использования  таких

средств  с  персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование,     передачу  (распространение,  предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     образование  (когда  и  какие  образовательные  учреждения закончил,

номера  дипломов,  направление  подготовки  или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

     послевузовское      профессиональное    образование    (наименование

образовательного    или   научного  учреждения,  год  окончания),  ученая

степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (включая военную

службу,  работу  по  совместительству, предпринимательскую деятельность и

т.п.),

     сведения  о  классном  чине  федеральной государственной гражданской

службы  и  (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или)

муниципальной    службы,    дипломатическом    ранге,  воинском  и  (или)

специальном  звании, классном чине правоохранительной службы (кем и когда

присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     адрес регистрации места жительства и адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер телефона;

     наличие (отсутствие) судимости.

     Я  даю  согласие на обнародование и использование своего изображения

-  фотографии  в  электронном  виде  -  в  соответствии со статьей 152.1.

Гражданского кодекса Российской Федерации.

     Согласие  на  обработку  перечисленных  выше  персональных  данных и

согласие  на обнародование и использование моего изображения предоставляю

в  целях занесения информации обо мне на Доску Почета ЗАТО Железногорск в

электронном  виде  на  официальном  сайте муниципального образования ЗАТО

Железногорск Красноярского края  www.admk26.ru.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания    настоящего   согласия  до  дня  снятия  моей  фотографии  и

информации  обо  мне  с  Доски  Почета  ЗАТО Железногорск в установленном

порядке;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

                                                    (число, месяц, год)

________________(__________________________________)

    (подпись)   (инициалы, фамилия собственноручно)