Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной компенсационной выплаты

лицам из числа коренных малочисленных народов Севера, проживающим

на территории Эвенкийского муниципального района, состоящим

в трудовых отношениях с организациями, или индивидуальными

предпринимателями, основным видом деятельности которых

является традиционная хозяйственная деятельность (оленеводство),

и выполняющим работы по осуществлению указанного вида

деятельности

                                   ______________________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                          исполнительно-распорядительного

                                           органа местного самоуправления

                                       Эвенкийского муниципального района

                                           (далее - уполномоченный орган)

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                                     руководителя уполномоченного органа)

                               Заявление

         о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

1. Сведения о заявителе: ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                             (ИНН, при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

2. Прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату в размере  5000

рублей с учетом налога на доходы физических лиц как лицу, относящемуся  к

коренным  малочисленным  народам   Севера,   проживающему  в  Эвенкийском

муниципальном районе, состоящему в трудовых отношениях с организацией или

индивидуальным  предпринимателем,   основным видом  деятельности  которых

является  традиционная   хозяйственная   деятельность  (оленеводство),  и

выполняющему   работы  по  осуществлению  указанного  вида  деятельности.

К настоящему заявлению прилагаю следующие  документы   (нужное   отметить

знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к коренным малочисленным народам Севера (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации, с указанием реквизитов этого счета (представляется в случае выбора заявителем способа получения ежемесячной компенсационной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы заявителя), содержащей сведения о том, что заявитель состоит в трудовых отношениях с организацией или индивидуальным предпринимателем, основным видом деятельности которого является традиционная хозяйственная деятельность (оленеводство), и выполняет работы по осуществлению указанного вида деятельности
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

3. Уведомление о принятом решении  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению

заявления с приложенными к  нему документами, о предоставлении   или   об

отказе   в   предоставлении   ежемесячной   компенсационной   выплаты,  о

прекращении  предоставления   ежемесячной   компенсационной   выплаты   и

возврате излишне   выплаченной   суммы ежемесячных компенсационных выплат

прошу направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

 по почтовому адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________;

 по адресу электронной почты(1): ______________________________________.

4. Ежемесячную компенсационную выплату прошу выплачивать (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

 через отделение почтовой связи ________________________________________

_______________________________________________________________________ ;

(наименование и адрес отделения почтовой связи)

 на счет, открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам:

_______________________________________________________________________ .

5. Настоящим подтверждаю согласие  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств   автоматизации   обработку  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах,  в целях

предоставления мне ежемесячной компенсационной выплаты  и  ведения  учета

сведений о лицах  из  числа  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации, проживающих на территории Красноярского края, а именно:  сбор,

запись персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение,  их

уточнение     (обновление,    изменение),    использование,   извлечение,

обезличивание,    блокирование,    удаление,   уничтожение   и   передачу

(распространение) третьим лицам для целей реализации  прав   и   законных

интересов заявителя. Обработку персональных  данных разрешаю  с   момента

подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"____" ____________ 20____ г. _______________ ________________

             (дата)              (подпись)           (ФИО)

_______________________________________________ /___________________

(должность, ФИО лица, принявшего заявление)          (подпись)

____________________

(1) В случае представления заявления и документов  в  электронной  форме,

уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными  к

нему документами в случае несоблюдения заявителем или его  уполномоченным

представителем установленных условий признания действительности усиленной

квалифицированной электронной подписи,   с   использовани    ем   которой

подписаны заявление и (или) приложенные к нему документы, в  соответствии

с постановлением Правительства Российской Федерации   от 25.08.2012 N 852

"Об  утверждении   Правил   использования   усиленной   квалифицированной

электронной подписи при обращении   за   получением   государственных   и

муниципальных услуг и о внесении изменения в    Правила   разработки    и

утверждения административных регламентов предоставления   государственных

услуг" направляется заявителю или  его   уполномоченному    представителю

только в электронной форме.