Приложение N 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11

к Перечню документов, представляемых кандидатом

на должность Губернатора Красноярского края

в Избирательную комиссию Красноярского края

                                                 В Избирательную комиссию

                                                       Красноярского края

                                               от _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

                   о согласии быть доверенным лицом

    Даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора

Красноярского края  _____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________, дата рождения ____________________,

     (фамилия, имя, отчество)                        (число, месяц, год)

адрес места жительства(32) ______________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

_________________________________________________________________________

          населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий -

_________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                     муниципальной службе(33))

вид документа(34) ____________________________, ________________________,

   (паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер документа)

             гражданина Российской Федерации)

дата выдачи ____________________________________________________________,

                     (дата выдачи указывается в формате чч.мм.гггг.)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи 33 Уставного закона Красноярского края от 20 июня 2012

года N 2-410 "О выборах Губернатора Красноярского края".

_______    ______________         _______________________________________

(дата)        (подпись)                  (фамилия, инициалы)

__________________

     (32)  Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с

паспортом   или  документом,  заменяющим  паспорт  гражданина  Российской

Федерации.

     (33)  Если  лицо  находится  на  государственной  или  муниципальной

службе,    то    после  указания  должности  указывается  соответственно:

"находится   на  государственной  службе",  "находится  на  муниципальной

службе".

     (34)    Указывается  паспорт  гражданина  или  один  из  документов,

заменяющих  паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии с

подпунктом  16  статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".