Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 01.06.2018 N 320-п

Приложение N 8

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 18.01.2011 N 14-п

Порядок
и нормативы предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

1. Порядок и нормативы предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики (далее соответственно - Порядок, лечение и протезирование зубов), разработаны в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 56 Закона Красноярского края от 18.12.2008 N 7-2658 "О социальной поддержке граждан, проживающих в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края" и определяют процедуру и нормативы предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов.

2. Предоставление дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов осуществляется исполнительно-распорядительным органом местного самоуправления Эвенкийского муниципального района (далее - уполномоченный орган).

3. Право на получение дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов имеют следующие лица (далее - Получатель):

1) лица из числа коренных малочисленных народов Севера (далее - малочисленные народы), среднедушевой доход которых ниже величины прожиточного минимума, установленного по соответствующей группе территорий Красноярского края на душу населения, работающие в организациях бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района;

2) лица из числа малочисленных народов, осуществляющие традиционные виды хозяйственной деятельности малочисленных народов, и лица, относящиеся к этнической общности ессейских якутов, постоянно проживающие в Эвенкийском муниципальном районе, осуществляющие виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов;

3) пенсионеры из числа малочисленных народов, проживающие в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, и пенсионеры, относящиеся к этнической общности ессейских якутов, постоянно проживающие в Эвенкийском муниципальном районе.

4. Оплата расходов на лечение и протезирование зубов Получателю предоставляется не чаще чем один раз в два года в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района.

5. В целях осуществления оплаты расходов на лечение и протезирование зубов Получатель или уполномоченный представитель Получателя не позднее 1 сентября текущего года представляет в уполномоченный орган следующие документы:

1) заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов по форме согласно приложению к Порядку (далее - заявление);

2) копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя;

3) копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района);

4) копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя);

5) справку медицинской организации, подтверждающую необходимость лечения и протезирования зубов в отношении Получателя;

6) справку с места работы, подтверждающую факт, что Получатель работает в организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка;

7) копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка;

8) документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные подпунктами "а" - "г", абзацами четвертым, шестым - двенадцатым подпункта "д", подпунктами "е", "ж" пункта 1 перечня видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень), за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка;

9) документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные абзацами вторым, третьим, пятым подпункта "д" пункта 1 Перечня, за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляются по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя);

10) письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для Получателей, определенных подпунктом 2 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя);

11) копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" - для Получателей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя);

12) копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя Получателя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя).

6. Заявление с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, представляются Получателем или уполномоченным представителем Получателя непосредственно в уполномоченный орган в письменной форме лично, или направляется посредством почтовой связи заказным письмом с описью вложения либо нарочным, или направляется в электронной форме. Документы, представляемые в электронной форме, подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг" (далее - Постановление N 852).

Копии документов, не заверенные организацией, выдавшей соответствующие документы, или нотариально, представляются в уполномоченный орган с предъявлением оригинала. Уполномоченный орган заверяет соответствие копий оригиналам и возвращает оригиналы документов Получателю или уполномоченному представителю Получателя лично в день их поступления либо посредством почтового отправления с описью вложения и уведомлением о вручении в течение 5 рабочих дней после их получения (в зависимости от способа получения оригиналов документов).

В случае если документы, указанные в подпунктах 4, 9-11 пункта 5 Порядка, не были представлены Получателем или уполномоченным представителем Получателя по собственной инициативе, уполномоченный орган в течение 5 рабочих дней со дня, следующего за днем регистрации заявления с приложенными к нему документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, запрашивает посредством межведомственных запросов указанные документы (их копии или содержащиеся в них сведения) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

В случае если Получателем или уполномоченным представителем Получателя не представлена копия паспорта гражданина Российской Федерации (представлена копия иного документа, удостоверяющего личность Получателя) и не представлена копия решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района, уполномоченный орган в течение 5 рабочих дней со дня, следующего за днем регистрации заявления с приложенными к нему документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, запрашивает информацию о регистрации по месту жительства Получателя в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

7. Уполномоченный орган регистрирует заявление с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, в день их поступления в уполномоченный орган.

В случае если заявление с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, поступили в форме электронных документов в уполномоченный орган в нерабочее время (в том числе в праздничный или выходной день), то они регистрируются в первый рабочий день, следующий за днем их поступления в уполномоченный орган. Уполномоченный орган в течение 1 рабочего дня со дня регистрации заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, проводит процедуру проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны представленные в электронной форме документы, в соответствии с Постановлением N 852 (далее - проверка подписи).

Представленные Получателем или уполномоченным представителем Получателя заявление с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, Получателю или уполномоченному представителю Получателя не возвращаются и подлежат хранению в уполномоченном органе.

8. Основаниями для отказа в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, являются:

1) заявление полностью или частично не заполнено, не подписано, не поддается прочтению или составлено не на русском языке;

2) не соблюдены установленные условия признания действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны заявление и (или) документы, перечисленные в пункте 5 Порядка (в случае представления заявления с документами в электронной форме);

3) нарушены требования, установленные абзацем вторым пункта 6 Порядка, к заверению копий документов, перечисленных в пункте 5 Порядка;

4) не представлены заявление с документами, перечисленными в подпунктах 2, 3, 5-8, 12 пункта 5 Порядка;

5) нарушен установленный пунктом 5 Порядка срок представления заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка;

6) право на подачу заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, было реализовано Получателем в текущем году, заявление с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, приняты к рассмотрению в текущем году и в текущем году в отношении Получателя принято решение об оплате расходов на лечение и протезирование зубов или об отказе в оплате расходов на лечение и протезирование зубов.

В случае наличия указанного в подпунктах 1, 3-6 настоящего пункта основания для отказа в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней со дня, следующего за днем регистрации заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, принимает решение об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, и направляет Получателю или уполномоченному представителю Получателя уведомление об этом способом, указанным в заявлении, с указанием основания для отказа в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка.

В случае наличия указанного в подпункте 2 настоящего пункта основания для отказа в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, уполномоченный орган в течение 3 дней со дня завершения проведения проверки подписи принимает решение об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, и направляет Получателю или уполномоченному представителю Получателя уведомление об этом в электронной форме с указанием пунктов статьи 11 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи", которые послужили основанием для принятия указанного решения.

Уведомление подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа и направляется по адресу электронной почты Получателя или уполномоченного представителя Получателя либо в его личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

После получения уведомления Получатель или уполномоченный представитель Получателя вправе обратиться в уполномоченный орган повторно с заявлением и документами, перечисленными в пункте 5 Порядка, устранив нарушения, которые послужили основанием для отказа в приеме к рассмотрению первичного заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка.

9. Уполномоченный орган принимает решение об оплате расходов на лечение и протезирование зубов или об отказе в оплате расходов на лечение и протезирование зубов в течение 20 рабочих дней со дня, следующего за днем регистрации заявления с документами, перечисленными в пункте 5 Порядка.

Исчисление величины среднедушевого дохода, дающего право на дополнительные меры медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, для лиц, указанных в подпункте 1 пункта 3 Порядка, осуществляется уполномоченным органом в соответствии с постановлением Правительства Красноярского края от 19.05.2009 N 262-п "Об определении порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на меры социальной поддержки гражданам, проживающим в Эвенкийском и Таймырском Долгано-Ненецком муниципальных районах".

10. Уполномоченный орган принимает решение об отказе в оплате расходов на лечение и протезирование зубов в случаях, если:

1) Получателем или уполномоченным представителем Получателя представлены документы, содержащие недостоверные сведения;

2) Получатель не является лицом, обладающим правом на оплату расходов на лечение и протезирование зубов в соответствии с пунктом 3 Порядка;

3) Получатель реализовал свое право на оплату расходов на лечение и протезирование зубов в пределах нормативов ее предоставления, определенных пунктом 4 Порядка.

11. Уполномоченный орган направляет Получателю уведомление о принятом решении об оплате расходов на лечение и протезирование зубов либо об отказе в оплате расходов на лечение и протезирование зубов в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения способом, указанным в заявлении.

В уведомлении об отказе в оплате лечения и протезирования зубов указывается основание для отказа и порядок обжалования отказа.

12. Уполномоченный орган в срок до 1 ноября текущего года заключает муниципальные контракты на оказание услуг на лечение и протезирование зубов с медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти Красноярского края, расположенными на территории Эвенкийского муниципального района и имеющими лицензию на осуществление лечения и протезирования зубов в соответствии с требованиями Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Уполномоченный орган в срок до 10 ноября текущего года выдает Получателю направление на лечение и протезирование зубов, которое является основанием для предоставления услуги по лечению и протезированию зубов Получателю. Получатель обращается за получением лечения и протезирования зубов в медицинскую организацию, указанную в направлении, в срок, указанный в направлении.

13. Уполномоченный орган в срок до 15 декабря текущего года на основании представленных в соответствии с муниципальным контрактом с медицинской организацией счетов и перечня Получателей, получивших лечение и протезирование зубов, производит оплату медицинской организации в размере фактических расходов на лечение и протезирование зубов Получателей.

14. Уполномоченный орган осуществляет проверку достоверности представленных Получателем или уполномоченным представителем Получателя сведений в случае поступления в уполномоченный орган от правоохранительных органов, органов государственной власти, органов местного самоуправления, граждан или организаций письменной информации о представлении Получателем или уполномоченным представителем Получателя документов, содержащих недостоверные сведения, в течение 10 рабочих дней со дня поступления соответствующей информации в уполномоченный орган путем осуществления запроса информации посредством направления межведомственных запросов о представлении документов (их копий или содержащихся в них сведений) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

15. В случае выявления по результатам проверки, указанной в пункте 14 Порядка, недостоверности представленных Получателем или уполномоченным представителем Получателя сведений уполномоченный орган в течение 10 рабочих дней со дня завершения проверки направляет Получателю способом, указанным в заявлении, требование о возврате денежных средств (далее - требование) в размере денежных средств, затраченных на оплату расходов на лечение и протезирование зубов Получателя на основании муниципального контракта, заключенного в соответствии с пунктом 12 Порядка.

Получатель в течение 30 календарных дней со дня получения требования обязан произвести возврат в местный бюджет денежных средств в размере, указанном в требовании.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления дополнительных мер

медицинского обеспечения в виде оплаты расходов

на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях,

подведомственных исполнительным органам государственной власти

Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии,

расположенных на территории Эвенкийского муниципального района,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

                        _________________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                       __________________________________________________

                         распорядительного органа местного самоуправления

                       __________________________________________________

                                       Эвенкийского муниципального района

                       __________________________________________________

                                           (далее - уполномоченный орган)

                       __________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                       __________________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                 Заявление 

       о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

        в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, 

      за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

                         (далее - Получатель).

     2.    Прошу    предоставить  мне  дополнительные  меры  медицинского

обеспечения  в  виде  оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в

медицинских    организациях,    подведомственных  исполнительным  органам

государственной    власти  Красноярского  края,  имеющих  соответствующие

лицензии,    расположенных   на  территории  Эвенкийского  муниципального

района,    за    исключением    протезов    из   драгоценных  металлов  и

металлокерамики (далее - лечение и протезирование зубов)(1).

     3. К заявлению прилагаю документы (нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Эвенкийского муниципального района (представляется в случае, если Получатель не зарегистрирован по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера (далее - малочисленные народы) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к малочисленным народам или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость лечения и протезирования зубов в отношении Получателя
	справку с места работы, подтверждающую факт, что Получатель работает в организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка и нормативов предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики (далее - Порядок)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные подпунктами "а" - "г", абзацами четвертым, шестым - двенадцатым подпункта "д", подпунктами "е", "ж" пункта 1 перечня видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень), за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего Получателя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у Получателя семьи), предусмотренные абзацами вторым, третьим, пятым подпункта "д" пункта 1 Перечня, за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для Получателей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка (представляются по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для Получателей, определенных подпунктом 2 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" - для Получателей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя Получателя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,   о  принятом  решении  об  оплате  расходов  на  лечение  и

протезирование  зубов  или  об  отказе  в  оплате  расходов  на лечение и

протезирование  зубов,  требование  о  возврате  денежных  средств  прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _______________________________________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах, в целях предоставления мне оплаты расходов на лечение и

протезирование  зубов  и ведения учета сведений о лицах из числа коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации,  проживающих на территории

Красноярского    края,    а  именно:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

     6. Сведения об уполномоченном представителе Получателя (в случае

представления документов уполномоченным представителем Получателя): _____

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения, место рождения)

"__"_______________ 20___г.  _________________ / _____________________

            (дата)              (подпись)       (расшифровка подписи)

______________________________________        __________________________

(должность, ФИО лица, принявшего документы)           (подпись)

____________________________

     (1)Оплата  расходов  на  лечение  и  протезирование зубов Получателю

предоставляется не чаще чем один раз в два года.

     (2)В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в   случае  несоблюдения  Получателем  или  уполномоченным

представителем        Получателя    установленных    условий    признания

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и (или) приложенные к нему

документы,  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  25.08.2012  N 852  "Об  утверждении  Правил  использования

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи  при  обращении  за

получением  государственных  и муниципальных услуг и о внесении изменения

в    Правила    разработки  и  утверждения  административных  регламентов

предоставления    государственных   услуг"  направляется  Получателю  или

уполномоченному представителю Получателя только в электронной форме.