Приложение N 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по рассмотрению

заявления о распоряжении средствами (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

                                                  Руководителю управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                  населения администрации района (города)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _______________________________

                                  e-mail ________________________________

                                   Заявление 

                 о распоряжении средствами (частью средств)

                 краевого материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус - Мать

_________________________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

_________________________________________________________________________

5. Сертификат выдан управлением социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

администрации города (района)

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в  связи с   рождением   которого

возникло право на дополнительные меры поддержки

_________________________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) краевого материнского

(семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                             (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                                   (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными  в   приложении   к   настоящему

заявлению;

б) приобретение  технических   средств  реабилитации для ребенка (детей),

наименование технических средств реабилитации

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

в) предоставление денежной выплаты (не более 12,0 тыс. руб. в год)

в размере _______________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

г) ремонт печного отопления и (или) электропроводки

в размере _______________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

д) получение образования

в размере _______________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

е) приобретение транспортного средства

в размере _______________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее

_________________________________________________________________________

         (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

                (указать - не лишалась (ся), лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям  против  личности  в

отношении своего ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с  усыновлением   которого

возникло право на дополнительные меры поддержки

_________________________________________________________________________

                   (указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки

_________________________________________________________________________

                  (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры поддержки

_________________________________________________________________________

                   (указать - не принималось (принималось)

С  Правилами направления  средств  (части  средств) краевого материнского

(семейного)   капитала,    утвержденными   Постановлением   Правительства

Красноярского края от 28.06.2011 N 384-п

________________________________________________________________________.

                   (вписать "ознакомлен", подпись заявителя)

     Уведомление о принятии решения о направлении средств (части средств)

краевого материнского (семейного) капитала прошу направить в  мой  адрес:

на бумажном носителе или по электронной почте (ненужное вычеркнуть)

Адрес электронной почты _________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

______________ _____________________

    (дата)      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

__________________________________________________________________

                         (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

__________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _____________________

 (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

телефон исполнителя ___________________

     Приложение к  заявлению о  распоряжении   (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

Реквизиты получателя средств ____________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________