Приложение N 12. Заявление о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к Перечню и формам документов, представляемых

избирательными объединениями в Избирательную

комиссию города Красноярска при проведении выборов

депутатов Красноярского городского Совета депутатов

                              В Избирательную комиссию города Красноярска

                              от________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом(37) избирательного объединения __

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

при    проведении  выборов   депутатов   Красноярского  городского Совета

депутатов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _____________ ___________, гражданство_____________

                 (число)  (месяц)   (год)

вид документа ___________________________________________________________

      (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия, номер)

выдан____________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование основного места работы

_________________________________________________________________________

или службы, должность при их отсутствии - род занятий) __________________

_________________________________________________________________________

           (указывается, находится ли лицо на государственной

                            или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

          (наименование субъекта Российская Федерация, район, город, иной

населенный пункт,

_________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона __________________________.

     Подтверждаю, что   я   не   подпадаю  под ограничения, установленные

статьей 43   Федерального    закона    Российской Федерации "Об  основных

гарантиях избирательных прав   и   права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

_______________________________  ___________________________________

        (подпись)                            (инициалы, фамилия)

Дата