Приложение N 16. Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии города Красноярска с правом совещательного голоса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 16

к Перечню и формам документов, представляемых

избирательными объединениями в Избирательную

комиссию города Красноярска при проведении выборов

депутатов Красноярского городского Совета депутатов

                                  Избирательному объединению

                                  ________________________________________

                                 (наименование избирательного объединения)

                                  от______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

города Красноярска с правом совещательного голоса.(38)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1.  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _____________ ___________, гражданство_____________

               (число)    (месяц)    (год)

вид документа ___________________________________________________________

      (паспорт или документ, заменяющего паспорт гражданина серия, номер)

выдан____________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                документ, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование основного места работы или службы,

_________________________________________________________________________

                   должность при их отсутствии - род занятий

адрес места жительства __________________________________________________

          (наименование субъекта Российская Федерация, район, город, иной

населенный пункт,

________________________________________________________________________,

                         улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона ____________________________________.

________________________  ___________________________________

       (подпись)                  (инициалы, фамилия)

____________________

      (дата)