Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на стажировку за рубежом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 25.06.2018 N 54-н

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                              ___________________________________

                              от _________________________________

                              ___________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                              при наличии) медицинского работника)

                              ___________________________________

                              (должность, наименование медицинской

                              организации)

                              ___________________________________

                              проживающего (ей) __________________

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              (адрес фактического проживания с указанием

                              района и населенного пункта)

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              (адрес регистрации (в случае, если

                              не совпадает с адресом фактического

                              проживания)

                              Паспорт серия ________ N ____________

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                                      (когда и кем выдан)

                              Контактный телефон _________________

                              ___________________________________

                                 Заявление

      о предоставлении единовременной выплаты на стажировку за рубежом

     Прошу  предоставить  единовременную выплату на стажировку за рубежом

в _______________________________________________________________________

     (указать наименование клиники и страну ее местонахождения)

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Способ    перечисления  единовременной  компенсационной  выплаты  на

стажировку за рубежом (отметить выбранный):

     1.    Через    отделение   федеральной  почтовой  связи  по  адресу:

________________________________________________________________________.

     2.     Через    российскую    кредитную    организацию    на    счет

_______________________________________________________________, открытый

     (указать реквизиты счета)

     в __________________________________________________________________

              (указать наименование российской кредитной организации)

     __________________________________,  реквизиты  российской кредитной

организации:

     Корр.счет _________________________________________________________,

     БИК _______________________________________________________________,

     ИНН _______________________________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

     ___________________________________________________________________.

     (указать  выбранный  способ: посредством почтовой связи, электронной

почты)

     Приложение:

     1. Согласие на обработку персональных данных.

     2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.

     3.    Копия    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования.

     4. Копия документа об образовании и о квалификации.

     5.  Копия  сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации

специалиста.

     6. Копия трудового договора с медицинской организацией.

     7. Проект стажировки.

     8. Выписка из протокола комиссии медицинской организации.

     9.  Копия  соглашения  о  прохождении стажировки, заключенного между

медицинской организацией и клиникой, находящейся за рубежом;

     10.    Финансовое   обоснование  затрат,  связанных  с  прохождением

стажировки.

"_____" __________20 __ года             _____________________________

                                          подпись, расшифровка подписи

Министр здравоохранения Красноярского края

В.С.Денисов