Приложение N 5. Отчет об использовании средств единовременной выплаты на стажировку за рубежом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 25.06.2018 N 54-н

                     Отчет об использовании средств

            единовременной выплаты на стажировку за рубежом

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) гражданина -

получателя выплаты:

________________________________________________________________________.

     2.  Наименование клиники, в которой гражданин проходил стажировку, и

страна ее местонахождения:

________________________________________________________________________.

     3. Период стажировки: _____________________________________________.

     4. Получено средств выплаты: ______________________________________.

     5.  Использовано  средств  выплаты: _____________________________, в

том числе:

N  п/п	Вид произведенных расходов	Размер произведенных расходов, руб.
1.	Оплата проезда к месту стажировки и обратно
2.	Проживание
3.	Дополнительные расходы, связанные с проживанием вне места постоянного жительства
4.	Оформление визы
5.	Трансфер и медицинская страховка на территории принимающей стороны
6.	Обучение иностранному языку (медицинскому) и (или) услуги переводчика
7.	Стоимость стажировки согласно соглашению о прохождении стажировки
	Всего

     6. Остаток средств выплаты на отчетную дату: _______________________.

     Произведенные  расходы в связи со стажировкой подтверждаю следующими

документами:

     1. Проездные документы (электронные билеты, посадочные талоны)

     2.  Документы, подтверждающие расходы на проживание (счет с кассовым

чеком  или  приходным  кассовым  ордером,  договор  аренды жилой площади,

расписка в получении оплаты, акт оказанных услуг и т.п.)

     3.  Чек  или  платежное  поручение, акт оказанных услуг на оплату за

консульские, визовые сборы, услуги визового центра и т.п.,;

     4.  Копия  страхового  полиса,  квитанция  за оформление медицинской

страховки;

     5. Квитанция на оплату трансфера до места обучения;

     6.    Копия  договора  с  образовательным  учреждением  на  обучение

иностранному  языку,  учебная  программа  образовательного  учреждения  с

указанием    количества  часов  посещений,  копия  сертификата  или  иной

документ,    подтверждающий    прохождение   обучения,  акт  об  оказании

образовательных услуг;

     7.  Копия  договора  возмездного  оказания  услуг  переводчика,  акт

приемки-сдачи оказанных услуг;

     8.  Копия  соглашения  о  прохождении  стажировки, счет за обучение,

программа  обучения,  копия  сертификата  о  прохождении обучения, акт об

оказании образовательных услуг, платежные документы и т.д.

__________________________________     __________________________________

(подпись гражданина)                       (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ года

Министр здравоохранения Красноярского края

В.С.Денисов