Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Администрации ЗАТО г.Железногорск

от 10.07. 2018 N 1362

Приложение N 4

к Положению о реализации полномочий Администрации

ЗАТО г.Железногорск по демонтажу рекламных конструкций,

установленных и (или) эксплуатируемых без разрешений,

срок действия которых не истек, на территории ЗАТО Железногорск

           Форма заявления о возврате рекламной конструкции

                                      В Администрацию ЗАТО г.Железногорск

                          Заявитель: ____________________________________

                                   (полное наименование юридического лица

                           ______________________________________________

                                             или Ф.И.О. физического лица,

                           ______________________________________________

                                           ИНН, ОГРН (ОГРНИП)

                           ______________________________________________

                                      юридический и почтовый адреса,

                           ______________________________________________

                                           Ф.И.О. руководителя,

                           ______________________________________________

                                               телефон, факс)

                                  Заявление

                      о возврате рекламной конструкции

Прошу вернуть демонтированную рекламную конструкцию ____________________,

                     (тип, конструктивные размеры рекламной конструкции)

________________________________________________________________________,

       (описание размещенной на рекламной конструкции информации)

установленную и (или) эксплуатируемую без разрешения, срок действия

которого не истек по адресу:

_________________________________________________________________________

Дата демонтажа рекламной конструкции: ___________________________________

Рекламная конструкция принадлежит _______________________________________

                                        (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество физического лица)

на праве ________________________________________________________________

(собственности/ином вещном праве на рекламную конструкцию/праве владения

________________________________________________________________________,

                  и пользования рекламной конструкцией)

что подтверждается прилагаемыми к заявлению документами.

Приложение:  ____________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

в    соответствии  с    Федеральным законом от   27.07.2006 N 152 ФЗ   "О

персональных данных" даю согласие   на обработку моих персональных данных

Администрации ЗАТО г.Железногорск, а  также для передачи третьей стороне,

для    осуществления    процедуры   возврата    демонтированной рекламной

конструкции.

Подпись                           Подпись специалиста,

заявителя: ________________       принявшего документы: ________________

Дата подачи заявления:    Дата принятия заявления:

"__" _________ 20__ г.    "__" ___________ 20__ г.