Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты стоимости путевок санаторно-курортного и восстановительного лечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и нормативам продолжительности

и периодичности предоставления лицам

из числа малочисленных народов Севера,

проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе Красноярского края,

занимающимся видами традиционной хозяйственной

деятельности - оленеводством, и членам их семей

дополнительных мер медицинского обеспечения

в виде оплаты стоимости путевок санаторно-курортного

и восстановительного лечения

                                       __________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                               органа местного самоуправления Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                           (далее - уполномоченный орган)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      (фамилия, инициалы имени и отчества

                                     руководителя уполномоченного органа)

                                Заявление

          о    предоставлении   дополнительных  мер  медицинского

  обеспечения  в  виде  оплаты  стоимости  путевок  санаторно-курортного

                       и восстановительного лечения

     1. Сведения о Получателе ___________________________________________

                                               (ФИО)

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                          (ИНН, при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место рождения)

(далее - Получатель).

     2.  Прошу  мне,  как  лицу  из  числа коренных малочисленных народов

Севера,  проживающему  в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе

Красноярского   края,  занимающемуся  видами  традиционной  хозяйственной

деятельности    -    оленеводством,  и  членам  моей  семьи  предоставить

дополнительную  меру  медицинского  обеспечения  в  виде оплаты стоимости

путевки    санаторно-курортного  и  восстановительного  лечения  (далее -

оплата стоимости путевки)(1).

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Получателя
	копию решения суда об установлении факта проживания Получателя на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Получателя к коренным малочисленным народам Севера (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель принадлежит к коренным малочисленным народам Севера (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию трудовой книжки Получателя (при наличии), содержащей запись о трудоустройстве в качестве оленевода, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Получатель, содержащее сведения о том, что Получатель занимается видом традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера - оленеводством (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием одного одиноко проживающего Получателя или при наличии у Получателя семьи - с указанием членов семьи и степени их родства по отношению к Получателю
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость получения Получателем лечения
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя Получателя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Получателя (в случае представления документов уполномоченным представителем Получателя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе Получателя или уполномоченного представителя Получателя)

     3.  Уведомления  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления и

документов,  перечисленных  в  пункте  4  Порядка,  о принятом решении об

оплате  стоимости  путевки  или  об  отказе  в  оплате стоимости путевки,

уведомление  об организации, предоставляющей санаторно-курортное лечение,

и  сроках санаторно-курортного лечения и восстановительного лечения прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

по почтовому адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

по адресу электронной почты(2): _________________________________________

     4.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:  сбор,  запись персональных данных, их накопление, систематизацию

и    хранение,   их  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,

извлечение,    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  и

передачу  (распространение)  третьим  лицам  для  целей реализации прав и

законных  интересов  заявителя.  Обработку персональных данных разрешаю с

момента подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"___" __________ 20___ г. _________ / ___________________________________

        (дата)            (подпись)      (расшифровка подписи / ФИО)

_____________________________________________ / _________________________

(должность, ФИО лица, принявшего заявление)           (подпись)

_______________________________

     (1)Оплата  стоимости путевки предоставляется Получателю и членам его

семьи  один  раз  в  два  года.  Продолжительность санаторно-курортного и

восстановительного лечения составляет 14 дней.

     (2)В  случае  представления  заявления  и  документов  в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  и

документов  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его  уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных    услуг"  направляются  Получателю  или  уполномоченному

представителю Получателя только в электронной форме.