Приложение N 2. Заявление о предоставлении извещателей дымовых автономных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами местного

самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги

по обеспечению семей, имеющих трех и более детей до достижения

ими возраста 18 лет (детей, достигших возраста 18 лет и обучающихся

в общеобразовательных организациях, - до окончания ими обучения),

в том числе усыновленных, пасынков, падчериц, а также приемных,

опекаемых, находящихся под попечительством, проживающих

совместно, извещателями дымовыми автономными

                         Руководителю ___________________________________

                         (наименование орган социальной защиты населения)

                         От _____________________________________________

                                      (ФИО без сокращений)

                         Статус лица, имеющего право  на  получение  меры

                         социальной поддержки ___________________________

                         Сведения о документе, удостоверяющем личность

                         (вид документа, удостоверяющего личность,

                         серия и номер документа, кем выдан документ,

                         дата его выдачи) _______________________________

                         ________________________________________________

                         Сведения  о  месте  жительства, месте пребывания

                         (почтовый индекс, наименование региона,  района,

                         города, иного населенного пункта, улицы,  номера

                         дома, корпуса, квартиры)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (указывается на основании записи в паспорте

                             или документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства, месту пребывания (если

                             предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                       удостоверяющий личность)

                         Сведения   о   месте   фактического   проживания

                         (почтовый  индекс,  наименование  региона, иного

                         населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                         квартиры) ______________________________________

                         ________________________________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

                                Заявление

              о предоставлении извещателей дымовых автономных

     Прошу  предоставить  мне  извещатели дымовые автономные в количестве

_______    штук    для  установки  в  жилом  помещении,  занимаемом  моей

многодетной семьей

     Состав семьи:

N	Ф И О	степень родства

     К заявлению прилагаю:

     1.  копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его

семьи  (паспорта  или  иного  документа, его заменяющего, свидетельства о

рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста) - ________;

     2.  документ,  подтверждающий  состав  семьи  гражданина  (справка о

составе  семьи,  выписка  из домовой книги, выписка из финансово-лицевого

счета);

     3.  доверенность  или  иной документ, подтверждающий полномочия, - в

случае обращения представителя.

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Я, __________________________________, обязуюсь произвести установку

                   ФИО заявителя

полученных  извещателей  дымовых  автономных  в  принадлежащем  мне жилом

помещении и содержать их в работоспособном состоянии, обеспечивая по мере

необходимости замену элементов питания.

____________________________________

   (личная подпись и расшифровка)

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

"_____"_________________ 201__ г.                 _______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста