Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 11.09.2018 N 512-п

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной социальной выплаты

спасателям, проработавшим

в качестве спасателей не менее 15 лет

в профессиональных аварийно-спасательных

формированиях Красноярского края

                           Руководителю агентства

                           по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям

                           и пожарной безопасности Красноярского края

                           ______________________________

                                         (ФИО)

                           ______________________________,

                           (ФИО) гражданина (законного

                           или уполномоченного представителя гражданина)

                           проживающего по адресу:

                           _______________________________

                               (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон:

                           _______________________________

                               Заявление

          о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу    назначить    ежемесячную   социальную  выплату  спасателям,

проработавшим  в  качестве  спасателей не менее 15 лет в профессиональных

аварийно-спасательных формированиях Красноярского края (выбрать нужное):

     1) мне _____________________________________________________________

     (ФИО)

     2) гражданину _____________________________________________________,

                                         (ФИО)

     проживающему по адресу: ____________________________________________

     (почтовый индекс, адрес)

     ___________________________________________________________________.

     Выплату ежемесячной социальной выплаты прошу осуществлять

     1) на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

     открытый в ________________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  социальной  выплаты,  обязуюсь  в  течение 5 дней со дня их

наступления  сообщить  в  агентство  по гражданской обороне, чрезвычайным

ситуациям и пожарной безопасности Красноярского края.

     Уведомление  о  назначении  ежемесячной  социальной  выплаты  или об

отказе   в  назначении  ежемесячной  социальной  выплаты  прошу  (выбрать

нужное):

       вручить лично: __________________________________________________

       направить по почтовому адресу: __________________________________

                                           (указать почтовый адрес)

       направить по адресу электронной почты: __________________________

                                         (указать адрес электронной почты)

       направить  через  личный  кабинет   федеральной   государственной

информационной системы "Единый портал   государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или  краевого портала  государственных  и  муниципальных

услуг

     К заявлению прилагаю:

N  п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Итого приложения на _______ листах.

     Получателем  пенсии  по  государственному  пенсионному  обеспечению,

предусмотренной    Федеральным    законом    от  15.12.2001  N 166-ФЗ  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации", либо

страховой  пенсии,  предусмотренной  Федеральным  законом  от  28.12.2013

N 400-ФЗ  "О страховых пенсиях", не являюсь (гражданин, интересы которого

представляются, не является).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  персональных данных,

указанных    в    настоящем    заявлении,    в  объеме,  необходимом  для

предоставления государственной услуги.

_________________________________   __________     __________

ФИО                                  подпись          дата