Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей,

прошедших военную службу по призыву

и уволенных с нее в запас военными

комиссариатами Красноярского края,

за получением единовременной денежной

выплаты и порядку ее выплаты

                                               В министерство образования

                                                       Красноярского края

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   Заявление

     В  соответствии  с Законом Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961

"О  защите  прав  ребенка"  (далее  -  Закон  N 12-961)  прошу произвести

единовременную  денежную  выплату  лицу  из  числа  детей-сирот  и детей,

оставшихся  без попечения родителей, прошедшему военную службу по призыву

и уволенному с нее в запас военным комиссариатом Красноярского края.

     Сведения о лице, прошедшем военную службу:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (дата рождения, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии),

_________________________________________________________________________

                адрес места жительства, места пребывания,

_________________________________________________________________________

                  адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

                              номер документа,

_________________________________________________________________________

                         дата выдачи, кем выдан)

Сведения об уполномоченном представителе:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

    (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии), адрес места

             жительства, места пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

                               номер документа,

_________________________________________________________________________

                              дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                               номер документа,

_________________________________________________________________________

                         дата выдачи, кем выдан)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить (указать):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                        (наименование и адрес отделения

_________________________________________________________________________

                           федеральной почтовой связи)

на счет, открытый в российской кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

отделение банка _________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  или  отказе  в

предоставлении  единовременной денежной выплаты лицу из числа детей-сирот

и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, прошедшему военную службу

по    призыву    и   уволенному  с  нее  в  запас  военным  комиссариатом

Красноярского края, прошу направить (указать):

по почтовому адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу электронной почты: ____________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся

в    настоящем    заявлении    персональных  данных,  то  есть  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"_____"______________20____года ____________ / ______________

                                  (подпись)    (расшифровка)