Приложение. Заявление о возмещении расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку к возмещения расходов, связанных с изготовлением и

установкой надгробного памятника лицу, удостоенному почетного звания

"Почетный гражданин Красноярского края", перечню работ и услуг

по изготовлению и установке надгробного памятника лицу, удостоенному

почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края", по которым

производится возмещение расходов, требованиям к результатам указанных

работ и услуг, и перечню документов, представляемых заявителем

                                  Руководителю __________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                  исполнительной власти края

                                  в сфере социальной защиты населения

                                  _______________________________________

                                  (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                  (ФИО)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                                  _______________________________________

                                  e-mail: _______________________________

                        Заявление о возмещении расходов,

         связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника 

            лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин 

                              Красноярского края" 

                    (далее - возмещение расходов, связанных 

               с изготовлением и установкой надгробного памятника)

     Прошу    возместить    мне  расходы,  связанные  с  изготовлением  и

установкой надгробного памятника _______________________________________,

     (ФИО    умершего   лица,  удостоенного  почетного  звания  "Почетный

гражданин Красноярского края"

     как (нужное отметить):

       супругу (супруге) умершего;

       законному представителю умершего;

       близкому родственнику умершего;

       иному родственнику умершего/иному физическому лицу.

     1.  Возмещение  расходов,  связанных  с  изготовлением  и установкой

надгробного  памятника,  прошу  произвести путем перечисления на мой счет

(счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в ________________________________________________________.

                        (наименование кредитной организации)

     2 Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам,  в  случае  наличия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

       Документы,  подтверждающие  согласие  супруга (супруги) умершего,

его    близких   родственников,  законного  представителя  на  возмещение

расходов,  связанных  с изготовлением и установкой надгробного памятника,

прилагаю.

     Заполняется  заявителем,  относящимся к иным родственникам либо иным

физическим  лицам, в случае отсутствия у умершего лица супруга (супруги),

близких родственников, законного представителя:

         подтверждаю  отсутствие супруга (супруги) умершего, его близких

родственников, законного представителя.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

Итого: приложения на _______________ листах.

"___" _________________ 20____ г.    ___________________

                                     (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

                               Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ________