Приложение. Заявление о предоставлении компенсации стоимости путевки и проезда к месту лечения (отдыха) и обратно в связи с самостоятельным приобретением путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления опекунам (попечителям),

приемным родителям детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, или лицам из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, компенсации стоимости

путевки и проезда к месту лечения (отдыха) и обратно в случае

самостоятельного приобретения таких путевок в организации отдыха детей

и их оздоровления (в санаторно-курортные организации - при наличии

медицинских показаний), расположенные на территории края

                    Руководителю уполномоченного органа местного

                    самоуправления ______________________________________

                    (город, район)

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                    от __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                    _____________________________________________________

                    заявителя или его представителя)

                    паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

                    заявителя

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (наименование документа, удостоверяющего личность)

                    _____________________________________________________

                    (серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

                    страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

                    (в случае его наличия) ______________________________

                    _____________________________________________________

                    проживающего по адресу:

                    Красноярский край, __________________________________

                    (район, город, улица, N дома, квартиры)

                    ____________________________________________________,

                    контактный телефон: ________________________________,

                    адрес электронной почты: ____________________________

                                  Заявление

     Прошу  предоставить  компенсацию стоимости путевки и проезда к месту

лечения    (отдыха)    и    обратно  (далее  -  компенсация)  в  связи  с

самостоятельным приобретением путевки:

     для    ребенка,   относящегося  к  категории  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     так  как  отношусь  к  категории  лиц  из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей.

     Компенсацию прошу перечислить ______________________________________

                        (почтовым переводом или на лицевой счет в банке)

     по следующим реквизитам:

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об  отказе  в

предоставлении)    компенсации   стоимости  прошу  направить  по  адресу:

________________________________________________________________________,

     и (или) на адрес электронной почты: _______________________________,

     и  (или) в форме электронного сообщения с использованием федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  или  краевого портала государственных и

муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) ________________________________________________________________;

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся

в  настоящем  заявлении персональных данных (своих и ребенка), то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование, уничтожение (для лиц из числа детей-сирот -

личных персональных данных).

"___" _______ 20___ года          __________   ________________________

                                  (подпись)         (расшифровка)