Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 24.10.2018 N 398

Приложение

к Порядку компенсации расходов на оплату проезда к месту

консультации и (или) лечения и обратно работникам учреждений

и организаций, финансируемых за счет средств местного бюджета,

и членам их семей, в целях оказания им медицинской помощи

за пределами муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением Главы Администрации города Норильска

от 29.01.2009 N 42

                                     Начальнику Управления социальной

                                     политики Администрации города

                                     Норильска

                                     ________________________________

                                     от _____________________________

                                     ________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ________________________

                                Заявление

            о предоставлении компенсации расходов на оплату

             проезда к месту консультации и (или) лечения

            и обратно работникам учреждений и организаций, 

            финансируемых за счет средств местного бюджета,

         и членам их семей в целях оказания им медицинской помощи 

          за пределами муниципального образования город Норильск

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов  на оплату проезда к

месту консультации и (или) лечения и обратно.

     Денежные    средства    прошу    перечислить  на  мой  лицевой  счет

N _______________________ открытый  в  кредитной  организации  Российской

Федерации.

     С  порядком  и  условиями  компенсации  расходов на оплату проезда к

месту    консультации    и   (или)  лечения  и  обратно  ознакомлен  (а).

__________________________________

  (подпись) (фамилия, инициалы)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________

Принял документы

Дата      Ф.И.О. специалиста

подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ____________________________________________________________

          (наименование должности лица, принявшего документы, Ф.И.О.,

                               подпись, дата)