Приложение 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи "Единовременное социальное пособие"

Приложение 2

к технологической схеме предоставления

на территории Красноярского края

государственной услуги по назначению

государственной социальной помощи малоимущим

одиноко проживающим гражданам, малоимущим семьям,

проживающим на территории Красноярского края,

которые по не зависящим от них причинам имеют

среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума,

установленного в Красноярском крае

                                         Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                                Северного района (города)

                                                              И.И.Иванову

                                 Заявление 

             о назначении государственной социальной помощи 

                    "Единовременное социальное пособие"

     Я    Кузнецова    Мария  Ивановна  прошу  назначить  государственную

социальную помощь в виде единовременного

                              (Ф.И.О. заявителя)

социального пособия

Государственную социальную помощь прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

открытый в: _____________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи: N 700

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: ___________________________________________________

На бумажном носителе по адресу: пгт. Северный, ул.Мира, д.11, кв.1

     3.  Адрес  места  жительства  (пребывания)  обратившегося заявителя:

пгт. Северный, ул.Мира, д.11, кв 1

3.1. Адрес фактического проживания обратившегося заявителя: _____________

4. Номер телефона заявителя:

8

9

2

3

3

0

0

1

4

4

5

5

5. Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт	Дата рождения	10.01.1963
	Серия	11111
	Номер	250036
	Дата выдачи	25.07.2004
	Кем выдан	ГОМ-2 Северного района Красноярского края

5. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Кузнецов Иван Иванович	22.07.1963	супруг
Кузнецов Петр Иванович	01.01.1999	сын
Кузнецова Ольга Ивановна	12.09.2004	дочь

     6. Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Кузнецова  Мария Ивановна: Центральная районная больница, ул.Ленина,

д.1;

     Кузнецов Петр Иванович: Школа N 1, ул.Центральная, д.10

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.).	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности	Кузнецовой М.И.: 21000,00	Центральная районная больница, пгт. Северный, ул.Ленина, д.1
	Кузнецова И.И.: 35000,00	Школа N 1, ул.Центральная, д.10
2. Пенсии, пособия, стипендии	стипендия Кузнецова П.И.: 9000,00; пенсия Кузнецовой М.И.: 36000,00	Техникум транспорта, г.Кемерово, ул.Ленина 10 Отделение ПФР Северного района Красноярского края, пгт. Северный, ул.Дорожная, д.20
3. От предпринимательской деятельности	нет
4. Полученные алименты	нет
5. Иные виды полученных доходов	нет

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: 101000,00 руб.

     Среднедушевой доход семьи: 8416,67 руб.

     Величина  среднедушевого  дохода  определяется  делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

     7  Сведения  о  недвижимом  имуществе, принадлежащем членам семьи на

праве собственности и/или находящимся в пользовании:

N  п/п	Вид и наименование имущества	Основания пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1	квартира	Совместная по 1/2 доли	Мира, д.11, кв.1	65,4	Кузнецова М.И. Кузнецов И.И.
2

     Достоверность    и    полноту    сведений,   указанных  в  заявлении

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством,  семье, среднедушевой доход которой превышает величину

прожиточного    минимума,    государственная    социальная    помощь   не

предоставляется,  достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых  документах,  подлежит  проверке  органом  социальной  защиты

населения.

Дата 18.09.2018           Подпись заявителя Кузнецовой М.И.

     Согласие  совершеннолетних членов семьи на получение государственной

социальной помощи в виде единовременного социального пособия:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
Кузнецов И.И.	17.09.2018	Кузнецова И.И.
Кузнецов П.И.	17.09.2018	Кузнецова П.И.

Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

___________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя Кузнецова М.И.                      18.09.2018

Заявление принято

N 328

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	Подпись
5	18.09.2018	Сидорова М.И.

Отрывной талон к заявлению N 328 от 18.09.2018 года

N 328

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	подпись
5	18.09.2018	Сидорова