Приложение 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи "Единовременное социальное пособие"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к технологической схеме предоставления

на территории Красноярского края

государственной услуги по назначению

государственной социальной помощи малоимущим

одиноко проживающим гражданам, малоимущим семьям,

проживающим на территории Красноярского края,

которые по не зависящим от них причинам имеют

среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума,

установленного в Красноярском крае

                              Руководителю управления (отдела) социальной

                                           защиты населения администрации

                              ___________________________ района (города)

                                  Заявление 

             о назначении государственной социальной помощи 

                   "Единовременное социальное пособие"

Я _______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

     прошу    назначить    государственную    социальную  помощь  в  виде

единовременного социального пособия.

Государственную социальную помощь прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

открытый в_______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи: N ______________

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте:____________________________________________________

На бумажном носителе по адресу:__________________________________________

3. Адрес места жительства (пребывания) обратившегося заявителя: -________

3.1. Адрес фактического проживания обратившегося заявителя: _____________

4 Номер телефона заявителя:

5. Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

5. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

6. Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.).	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: ______________________

_____________________________________________________________________руб.

Среднедушевой доход семьи: __________________________________________руб.

     Величина  среднедушевого  дохода  определяется  делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

     7  Сведения  о  недвижимом  имуществе, принадлежащем членам семьи на

праве собственности и/или находящимся в пользовании:

N  п/п	Вид и наименование имущества	Основания пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Ф.И.О. собственника
1
2

     Достоверность    и    полноту    сведений,   указанных  в  заявлении

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством,  семье, среднедушевой доход которой превышает величину

прожиточного    минимума,    государственная    социальная    помощь   не

предоставляется,  достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых  документах,  подлежит  проверке  органом  социальной  защиты

населения.

Дата ___________________         Подпись заявителя______________________

     Согласие  совершеннолетних членов семьи на получение государственной

социальной помощи в виде единовременного социального пособия:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

____________________________________________________

Ф.И.О. заявителя          подпись           дата

Заявление принято

N ___________________

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	Подпись

_______________________

Отрывной талон к заявлению N __ от ______ 20 __года

N __________________________

Регистрационный номер заявления

Принял
К-во документов	дата	подпись