Приложение

Приложение

постановлению Администрации

города Норильска

от 01.11.2018 N 408

Приложение N 1

к Порядку обеспечения граждан

автономными дымовыми извещателями,

утвержденному, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 01.11.2017 N 492

                                                    Начальнику Управления

                                                      социальной политики

                                           Администрации города Норильска

                                         ________________________________

                                        от ______________________________

                                         ________________________________

                                       категория ________________________

                                                       адрес регистрации:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу    обеспечить    меня   автономными  дымовыми  извещателями  в

количестве  ________  штук  для  установки  в жилом помещении, занимаемом

моей семьей.

     Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7
8

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

5. ________________________________________

6. ________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю _________________

                                                 (подпись)

     С  Порядком  обеспечения  граждан  автономными дымовыми извещателями

ознакомлен (а)

________          _____________             ___________________________

 (дата)             (подпись)               (Фамилия И.О. (при наличии)

     Принял   специалист  Управления  социальной  политики  Администрации

города Норильска

______            ______________               _______________________

(дата)              (подпись)                  (расшифровка подписи)