Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку признания граждан

малоимущими на территории

г.Сосновоборска

                                                        Руководителю УСЗН

                                                             Т.Н.Петровой

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      тел:_______________________________

                                   Заявление

                     о признании гражданина малоимущим

     I. Прошу признать меня малоимущим для:

     1. Постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     2.  Предоставления  по  договору  социального найма жилого помещения

муниципального жилищного фонда;

     3.  Освобождения  от  внесения платы за пользование жилым помещением

(платы  за  наем)  муниципального жилищного фонда, занимаемым по договору

социального найма.

     II.   Члены  семьи  (с  указанием  фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения и отношения к заявителю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

III. С заявлением представляю следующие документы:

1. _____________________________ 6. _____________________________________

2. _____________________________ 7. _____________________________________

3. _____________________________ 8. _____________________________________

4. _____________________________ 9. _____________________________________

5. _____________________________ 10. ____________________________________

IV. Имущество и его рыночная стоимость:

Наименование имущества	Документ, подтверждающий основание пользования имуществом	Стоимость имущества

V. Сведения о доходах:

Фамилия И.О.	Наименование источника дохода	Сумма за 12 календарных месяцев	Сумма среднемесячного дохода

     VI.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаем.

     Согласны  на  проверку  органом,  осуществляющим  признание  граждан

малоимущими,    представленных    нами  сведений.  Разрешаем  запрашивать

информацию  о  наших  доходах  и  стоимости  нашего  имущества. Обязуемся

возместить  расходы  независимой оценки нашего имущества в соответствии с

договором,  заключаемым  на  проведение  независимой  оценки имущества, в

случае    отклонения    продекларированной    нами  стоимости  имущества,

подлежащего   налогообложению,  более  чем  на  20  процентов  в  сторону

занижения на момент декларирования.

Дата " ___ " ___________________ 20_ г.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Примечание:

     1.  При заполнении пункта 1 заявления гражданин обводит номер одного

или  нескольких  оснований,  для  которых  он имеет право быть признанным

малоимущим.