Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

осуществления муниципального контроля

за обеспечением сохранности

автомобильных дорог местного

значения в границах

городского округа

_________________________________________________________________________

                (бланк органа муниципального контроля)

_________________________                 "____" _________________20___г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

______________________________

(время составления акта)

                                     Акт 

        проверки органом муниципального контроля физического лица,

             не являющегося индивидуальным предпринимателем 

                        N _________________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

На основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа  о проведении проверки ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, его

          уполномоченного представителя, подпись, дата, время)

     Дата и   номер   решения прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                 прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются    фамилии,   имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),

должности    экспертов    и/или  наименования  экспертных  организаций  с

указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, его

                     уполномоченного представителя)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта   со всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, его

                  уполномоченного представителя)

"__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)