Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Администрации

города Норильска

от 30.11.2018 N 462

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальными

образовательными учреждениями,

подведомственными Управлению

общего и дошкольного образования

Администрации города Норильска,

услуги по зачислению в муниципальные

общеобразовательные учреждения

                          Директору

                          МБ(А) ОУ "Средняя школа (Гимназия) N ____

                          _______________________________________

                          Ф.И.О. (последнее - при наличии) заведующего

                          _______________________________________

                          Ф.И.О. (последнее - при наличии) Заявителя

                          _______________________________________

                          адрес электронной почты (при наличии) Заявителя

                                Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

"__" ________ 20__ года    рождения, место рождения ____________________,

проживающего (щей) по адресу ____________________________________________

в _______ класс.

     На   основании  Федерального  закона  от  29.12.2012  N  273-ФЗ  "Об

образовании  в  Российской  Федерации"  (п.3,  ст.55),  в  соответствии с

заключением  территориальной психолого-медико-педагогической комиссии даю

согласие  на  обучение  моего  ребенка  по адаптированной образовательной

программе для детей с ___________________________________________________

     указать программу, по которой будет обучаться ребенок

     Сведения о родителях (законных представителях):

     Ф.И.О.  (последнее  - при наличии) матери (законного представителя),

паспортные  данные,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон  (при

наличии): _______________________________________________________________

     Ф.И.О.  (последнее  -  при  наличии) отца (законного представителя),

паспортные  данные,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон  (при

наличии): _______________________________________________________________

     Со сроками приема документов ознакомлен (на) __________

                                                   да/нет

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                            подпись      расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                            подпись      расшифровка подписи

     Я, ________________________________________________________________,

     Я, _________________________________________________________________

     согласен  (на)  на  сбор,  систематизацию,  хранение и передачу моих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также даю

согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  персональных

данных  о  несовершеннолетнем  ребенке  на весь период действия отношений

между  мной  и  МБ(А)  ОУ:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту

проживания,  серия,  номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Оставляю право отзыва согласия в письменной форме.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись        расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись        расшифровка подписи

     С  Уставом МБ(А)ОУ; лицензией на право осуществления образовательной

деятельности;  свидетельством  о  государственной  аккредитации  МБ(А)ОУ;

распоряжением    Администрации    города    Норильска    "О   закреплении

муниципальных  образовательных  учреждений за территориями муниципального

образования  город Норильск", образовательной программой МБ(А)ОУ; режимом

МБ(А)ОУ;  Правилами  приема  на  обучение  по  образовательным программам

начального  общего,  основного  общего  и  среднего  общего  образования;

Правилами внутреннего распорядка обучающихся ознакомлен (а).

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                            подпись       расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                            подпись       расшифровка подписи

     Ответ прошу направить ______________________________________________

                              (указывается способ направления ответа)