Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

города Норильска

от 30.11.2018 N 462

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальными

образовательными учреждениями,

подведомственными Управлению

общего и дошкольного образования

Администрации города Норильска,

услуги по приему заявлений о зачислении

в муниципальные образовательные

учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)

                          Заведующему

                          МБ(А)ДОУ "Детский сад N ____ "____________"

                          __________________________________________

                          Ф.И.О. (последнее - при наличии) заведующего

                          __________________________________________

                          Ф.И.О. (последнее - при наличии) Заявителя

                          __________________________________________

                          адрес электронной почты (при наличии) Заявителя

                                Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                      Ф.И.О. (последнее - при наличии)

"__" ________ 20__ года рождения, место рождения _______________________,

проживающего(щей) по адресу ____________________________________________:

     1.  на обучение по образовательной программе дошкольного образования

в группе общеразвивающей направленности  ________________________________

     2.    на    обучение  по  адаптированной  образовательной  программе

дошкольного  образования в группе компенсирующей направленности для детей

с _______________________________________________________________________

     На   основании  Федерального  закона  от  29.12.2012  N  273-ФЗ  "Об

образовании  в  Российской  Федерации"  (п.3,  ст.55),  в  соответствии с

заключением  территориальной психолого-медико-педагогической комиссии даю

согласие  на  обучение  моего  ребенка  по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования для детей с ___________________________

указать программу, по которой будет обучаться ребенок

     Сведения о родителях (законных представителях):

     Ф.И.О.  (последнее  - при наличии) матери (законного представителя),

паспортные  данные,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон  (при

наличии): _______________________________________________________________

     Ф.И.О.  (последнее  -  при  наличии) отца (законного представителя),

паспортные  данные,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон  (при

наличии): _______________________________________________________________

     Со сроками приема документов ознакомлен (на) __________

                                                    да/нет

"__" ___________ 20__ год  _______________/_____________________________/

                            подпись         расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год  ______________/______________________________/

                            подпись         расшифровка подписи

     Я, ________________________________________________________________,

     Я, _________________________________________________________________

     согласен  (на)  на  сбор,  систематизацию,  хранение и передачу моих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также даю

согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  персональных

данных  о  несовершеннолетнем  ребенке  на весь период действия отношений

между  мной  и  МБ(А)ДОУ:  фамилия,  имя,  отчество, регистрация по месту

проживания,  серия,  номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Оставляю право отзыва согласия в письменной форме.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись         расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись         расшифровка подписи

     С  Уставом  МДОУ;  лицензией  на право осуществления образовательной

деятельности;    распоряжением    Администрации    города   Норильска  "О

закреплении  муниципальных  образовательных  учреждений  за  территориями

муниципального  образования  город  Норильск", образовательной программой

МДОУ;    режимом    дня    группы;    Правилами  приема  на  обучение  по

образовательным    программам    дошкольного    образования;    Правилами

внутреннего    распорядка  воспитанников;  Порядком  работы  комиссии  по

урегулированию    споров   между  участниками  образовательных  отношений

ознакомлен (а).

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись        расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год ___________/__________________________/

                           подпись        расшифровка подписи

     Ответ прошу направить ______________________________________________

                              (указывается способ направления ответа)