Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 15.01.2019 N 3-п

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления лицам

из числа коренных малочисленных народов

Севера, осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельности (оленеводство,

рыболовство, промысловую охоту) медицинских

аптечек, содержащих лекарственные препараты

и медицинские изделия, в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

                                            (наименование уполномоченного

                                          исполнительно-распорядительного

                                           органа местного самоуправления

                                            Таймырского Долгано-Ненецкого

                                           муниципального района (далее -

                                             уполномоченный орган, район)

                                      ___________________________________

                                        (ФИО руководителя уполномоченного

                                      ___________________________________

                                                  органа, должность)

                                      ___________________________________

                                Заявление 

      о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные

                  препараты и медицинские изделия

1. Сведения о заявителе: ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

                              номер документа,

________________________________________________________________________,

                                дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, место рождения)

________________________________________________________________________.

     2.    Прошу    предоставить   мне  медицинскую  аптечку,  содержащую

лекарственные  препараты  и  медицинские  изделия  (далее  -  аптечка), в

расчете (нужное отметить знаком V):

на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)

на одного одиноко проживающего заявителя

     Настоящим  подтверждаю,  что  осуществляю традиционную хозяйственную

деятельность    коренных    малочисленных  народов  Российской  Федерации

(оленеводство, рыболовство, промысловая охота).

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет традиционную хозяйственную деятельность КМН (оленеводство, рыболовство, промысловая охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами,  о принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе в

предоставлении  аптечки, об исключении из реестра заявителей, в отношении

которых   принято  решение  о  предоставлении  аптечки,  прошу  направить

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: __________________________________
	на адрес электронной почты(2): ________________________

     6.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в   настоящем  заявлении,  а  именно  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

"__" __________ 20__ г.            ________________/__________________________

          (дата)                      (подпись)     (расшифровка подписи/ФИО)

________________________________________      _________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,              (подпись)

принявшего документы)

     (1)  Заполняется,  если  совместно  с  заявителем  живут  иные лица.

Степень    родства    (свойства)  указывается  только  в  отношении  лиц,

относящихся к семье заявителя.

     (2)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N   852  "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.