Приложение N 2. Заявление о безвозмездном предоставлении угля, включая его доставку, в целях отопления дома с печным отоплением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по безвозмездному предоставлению угля,

включая его доставку, в пределах норм отпуска

твердого топлива гражданам, проживающим

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе

                                    _____________________________________

                                (указывается наименование органа местного

                                               самоуправления Таймырского

                                 Долгано-Ненецкого муниципального района)

                                    от __________________________________

                                      (указывается фамилия, имя, отчество

                                             (при его наличии) гражданина

                                   _____________________________________,

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                                 (номер СНИЛС)

                           Заявление

     о безвозмездном предоставлении угля, включая его доставку,

             в целях отопления дома с печным отоплением

     Прошу  безвозмездно  предоставить  уголь,  включая  его  доставку, в

целях отопления дома с печным отоплением, расположенного по адресу: _____

___________________________________, в объеме _________ тонн на 20__ год.

     Решение  о  безвозмездном  предоставлении  угля либо об отказе в его

предоставлении  для  отопления  дома с печным отоплением, прошу направить

(нужное отметить знаком - V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _________________________________________
	в телефонном режиме: _________________________________________
	на адрес электронной почты либо в личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (www.gosuslugi.ru), краевом портале государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.krskstate.ru): ____________________________________________________________________
	на руки, при личном обращении ______________________________________

___________________ (дата)

___________________ (ФИО)

___________________ (подпись)

     Даю    свое    согласие    на  обработку  моих  персональных  данных

уполномоченным    органом    местного  самоуправления  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________ (дата)

________________ (ФИО)

___________________ (подпись)

Заместитель министра промышленности, энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Красноярского края

Е.В.Гаврилов