Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                                       В межведомственную комиссию

                                       при администрации города Ачинска

                                       по использованию жилого и нежилого

                                       фонда на территории города Ачинска

                        Заявление N ______. ____ к.

   о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

     от _________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого  помещения,  находящегося  в общей собственности двух и более

лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном

порядке представлять их интересы)

     Паспорт: серия _____________________ номер ________________________,

когда выдан: ____________________________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     зарегистрирован по адресу: _________________________________________

     На основании доверенности: _________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место    нахождения    объекта    планируемого    к    переводу   из

жилого(нежилого)  помещения в нежилое (жилое) помещение: РФ, Красноярский

край, г.Ачинск __________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное  образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира

___________________     __________

     подъезд              этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

                                              Ф.И.О  полностью

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  (нежилого)  помещения  в  нежилое

(жилое)  помещение,  (переустройство,  перепланировку,  переустройство  и

перепланировку) занимаемого на основании права собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (права  собственности,  договора  найма,  договора  аренды  - нужное

указать)

     согласно     прилагаемому    проекту    (проектной    документации),

выполненному ____________________________________________________________

____________________________ шифр _______________________________________

     (переустройства  и (или) перепланировки, реконструкции, капитального

ремонта, реставрации - нужное указать).

     Срок  производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__

г. по "__" _________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с  9-00  по 18-00

часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и (или) перепланировку, перевод жилого

(нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение получено от

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)    правоустанавливающие    документы   на  переводимое  помещение

(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);

     2)  план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения);

     3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

     4)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства    и    (или)  перепланировки  (иных  работ)  переводимого

помещения;

     5) иные документы: ________________________________

     (доверенность, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

     *При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление)

     Документы  представлены  на  приеме  "_____" ____________________ 20

___ г.

     Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "		"		20		г.
Расписку получил "		"		20		г.

_____________________________________          ______________________

(Ф.И.О. заявителя)                                    (подпись)

_____________________________________          ______________________

(принял, Ф.И.О., должность)                           (подпись)