Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации взамен бесплатного питания, одежды и обуви

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья,

находящихся на полном государственном

обеспечении в краевых государственных

профессиональных образовательных

организациях, за получением денежной

компенсации взамен обеспечения

бесплатным питанием, одеждой и

обувью и порядку ее выплаты

                                Руководителю ____________________________

                                 ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             при наличии) руководителя)

                                 ________________________________________

                                    (наименование краевой государственной

                            профессиональной образовательной организации)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                             обучающегося в случае приобретения им полной

                        дееспособности/родителя (законного представителя)

                               обучающегося/представителя по доверенности

                                     обучающегося или родителя (законного

                                           представителя) обучающегося)

                             Заявление 

     о выплате денежной компенсации взамен бесплатного питания,

           одежды и обуви (далее - денежная компенсация)

     1. Сведения об обучающемся: ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.   Сведения  о  представителе  по  доверенности  обучающегося  или

родителя (законного представителя) обучающегося:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                       документа, дата выдачи, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

      доверенности обучающегося или родителя (законного представителя)

         обучающегося, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Прошу назначить денежную компенсацию (нужное подчеркнуть):

     взамен бесплатного питания;

     взамен одежды и обуви;

     взамен бесплатного питания, одежды и обуви.

     5. Денежную компенсацию прошу выплачивать (нужное подчеркнуть):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

    (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

         (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     6.  Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате  либо  об отказе в

выплате    денежной    компенсации,  уведомление  о  принятом  решении  о

прекращении выплаты денежной компенсации прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                             (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг ___________________________________________________________________

     7.  Уведомление  о принятом по результатам проверки действительности

усиленной  квалифицированной  электронной подписи решении прошу направить

на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                          (адрес электронной почты)

     и    (или)    в    личный   кабинет  в  федеральной  государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг ___________

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата, подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                       дееспособности/родителя

 (законного представителя) обучающегося/представителя по доверенности)

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося в случае

                          приобретения им полной

            дееспособности/родителя (законного представителя)

                обучающегося/представителя по доверенности)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением, __________________________________

                       (наименование и адрес образовательной организации)

_________________________________________________________________________

__________       ________________________________________________________

  (дата)          (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                   дееспособности/родителя (законного представителя

                      обучающегося/представителя по доверенности)