Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28.04.2005 N 266

                     Форма заявления о переустройстве

                  и (или) перепланировке жилого помещения

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                             муниципального образования)

                      Заявление о переустройстве

                и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого  помещения,  находящегося  в общей собственности двух и более

лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

     собственников  либо  иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Для физических лиц указываются:

     фамилия,    имя,   отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан), место жительства, номер

телефона;

     для представителя физического лица указываются:

     фамилия,    имя,  отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,

которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

     корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

     (переустройство,  перепланировку,  переустройство и перепланировку -

нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании  ________________________

     (права собственности,

________________________________________________________________________,

     договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно               прилагаемому        проекту        (проектной

документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок  производства  ремонтно-строительных  работ с "__" _______ 200_

г. по "__" _________ 200_ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с  _____  по ____

часов в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от "__" _______________ г. N

_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     __________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переустраиваемое и (или)

     __________________________ на ______ листах;

     перепланируемое    жилое    помещение  (с  отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _______________________

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________

(дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

     ________________________________

     *При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме   "__" ________________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _____________________________

     Выдана  расписка  в  получении документов "__" ________________ 200_

г. N _______________

Расписку получил           "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

________________________

(должность,

_________________________________________________  ___________________

Ф.И.О.  должностного  лица,  принявшего заявление)  (подпись)