Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

     ____________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения Красноярского края)

                 Заявление о назначении ежемесячной выплаты

              в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

     1.__________________________________________________________________

     (фамилия  заявителя  (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения заявителя _________________________________________

     3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность (наименование,

номер и серия, кем и когда выдан) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о принадлежности к  гражданству ________________________

     5.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета застрахованного

лица    в    системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской

Федерации (при наличии) _________________________________________________

     6.  Сведения  о  месте  жительства  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    на  основании  записи  в  документе,  удостоверяющем

личность,  или  документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8.  Сведения  о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением)  первого  ребенка  (фамилия,  имя, отчество (при наличии),

дата    рождения,    очередность    рождения  (усыновления),  сведения  о

принадлежности к гражданству)

_________________________________________________________________________

     9.  Сведения  о представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (при

наличии), контактный телефон) ___________________________________________

     10.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность представителя

заявителя    (наименование,    серия    и   номер,  кем  и  когда  выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Сведения  о  документе, подтверждающем полномочия представителя

заявителя    (наименование,    серия,    номер,    кем   и  когда  выдан)

_________________________________________________________________________

     12  Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в

отношении  ребенка,  в связи с рождением (усыновлением) которого возникло

право        на    получение    ежемесячной    выплаты    в    связи    с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Сведения  о  наличии  факта  принятия  (непринятия)  решения об

отмене  усыновления  ребенка  (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого  возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с

рождением                (усыновлением)            первого        ребенка

_________________________________________________________________________

     14. Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления	Сумма дохода за 12 месяца (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
От выполнения трудовой или иной деятельности родителей (усыновителей): матери отца
Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых членами семьи

     15.  Реквизиты  счета  заявителя,  открытого  в российской кредитной

организации:

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение

   ежемесячной выплаты (наименование организации, в которую должна быть

 перечислена ежемесячная выплата, банковский идентификационный код (БИК),

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки

 на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по

     месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на

                       получение ежемесячной выплаты)

     16. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     17.  Мне  известно,  что  граждане, получающие ежемесячную выплату в

связи  с рождением (усыновлением) первого ребенка, обязаны извещать орган

социальной  защиты  населения  об  изменении  места жительства, а также о

наступлении  обстоятельств,  влекущих прекращение осуществления указанной

выплаты в месячный срок.

     18.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Мне  известно, что граждане, получающие ежемесячную выплату

в    связи    с    рождением,    (усыновлением)  первого  ребенка,  несут

ответственность    за    достоверность  и  своевременность  представления

сведений  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления

указанной    выплаты,   в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     19.  Согласен на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для    предоставления    ежемесячной    выплаты    в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка.

Ф.И.О. заявителя   подпись    дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата     Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------- --

                              Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

принял(а) ____________________________________________________________

    (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)