Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации взамен обеспечения бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды и обуви

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, находящихся на полном

государственном обеспечении в краевых государственных

организациях или муниципальных организациях для детей-сиро

т и детей, оставшихся без попечения родителей, за исключением лиц,

помещенных под надзор в медицинские организации, организации

, оказывающие социальные услуги, а также детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц,

потерявших в период обучения обоих родителей или единственног

о родителя, обучающихся по очной форме обучения по

основным профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов и (или) по

программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

должностям служащих за счет средств краевого или

местных бюджетов, за получением денежной компенсации

взамен обеспечения бесплатным питанием, бесплатным

комплектом одежды и обуви и порядку ее выплаты

                                 Руководителю ___________________________

                        (наименование краевой государственной организации

                   или муниципальной организации для детей-сирот и детей,

                             оставшихся без попечения родителей / краевой

                            профессиональной образовательной организации)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя)

                               __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                   заявителя или уполномоченного представителя заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                 (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

                 или уполномоченного представителя заявителя, и реквизиты

                    доверенности, подтверждающей полномочия представителя

                             заявителя (в случае представления документов

                                 уполномоченным представителем заявителя)

                               Заявление 

        о предоставлении денежной компенсации взамен обеспечения

        бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды и обуви

1. Сведения о заявителе: _______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                          фамилия, которая была у заявителя при рождении)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                              (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                   (пол)

________________________________________________________________________,

                               (гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

  (серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     2.   Прошу  предоставить  денежную  компенсацию  взамен  обеспечения

(нужное отметить знаком "V"):

     бесплатным питанием,

     бесплатным комплектом одежды и обуви (далее - денежная компенсация).

3. Денежную компенсацию прошу выплачивать через ________________________

________________________________________________________________________.

(указывается отделение почтовой связи либо реквизиты счета, открытого

                 в российской кредитной организации)

     4.    Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  денежной

компенсации    либо  об  отказе  в  предоставлении  денежной  компенсации

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты _______________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________.

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)        (подпись заявителя или уполномоченного представителя

                                         заявителя)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _____________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

7. Я, _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

в лице представителя (если заявитель действует через уполномоченного

представителя заявителя): ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                              уполномоченного представителя заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных    данных,    указанных   в  настоящем  заявлении,  а  также

документах, представленных с настоящим заявлением.

______ __________________________________________________________________

(дата)  (подпись заявителя или уполномоченного представителя заявителя)