Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу министерства сельского

хозяйства и торговли

Красноярского края

от 24.05.2019 N 386-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления службой по ветеринарному

надзору Красноярского края

государственной услуги по регистрации

специалистов в области ветеринарии,

не являющихся уполномоченными лицами

органов и организаций, входящих

в систему Государственной ветеринарной

службы Российской Федерации,

занимающихся предпринимательской

деятельностью в области ветеринарии

на территории Красноярского края

                                 Руководителю

                                 службы по ветеринарному надзору

                                 Красноярского края

                                 ________________________________________

                                 (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 (ФИО)

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                 тел./факс: _____________________________

                                 адрес электронной почты: _______________

                                 ________________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 вид  ___________________________________

                                 серия ________ N _______________________

                                 кем выдан: _____________________________

                                 ________________________________________

                                 дата выдачи: ___________________________

                                 адрес постоянной регистрации: __________

                                 ________________________________________

                                 Заявление

       о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста

  в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов

    и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной

    службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской

            деятельностью на территории Красноярского края

     Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о  регистрации специалиста в

области  ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным  лицом  органов  и

организаций,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью на

территории Красноярского края, на имя ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

взамен _________________________________________________________________.

                   (утраченного, пришедшего в негодность)

     В   соответствии  с  пунктом  1  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    службе    по    ветеринарному  надзору  Красноярского  края

(юридический  адрес:  660100,  г.Красноярск, ул.Пролетарская, д. 136 "б")

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и

приложенных    к    нему  документах,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Цель  обработки персональных данных: оказание государственной услуги

в  виде  выдачи  дубликата  свидетельства  о  регистрации  специалиста  в

области  ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным  лицом  органов  и

организаций,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью на

территории Красноярского края.

     Обработку    персональных   данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

_________________________    ______________________________.

(ФИО)                                 (подпись)

Заявление сдано:                      Заявление принято:

"___" _____________ 20__ г.           "___" ______________ 20__ г.

_____________ ______________          ______________ _________________

(подпись)          (ФИО)               (подпись)           (ФИО)