Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства сельского

хозяйства и торговли

Красноярского края

от 24.05.2019 N 386-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления службой по ветеринарному

надзору Красноярского края

государственной услуги по регистрации

специалистов в области ветеринарии,

не являющихся уполномоченными лицами

органов и организаций, входящих

в систему Государственной ветеринарной

службы Российской Федерации,

занимающихся предпринимательской

деятельностью в области ветеринарии

на территории Красноярского края

                                 Руководителю

                                 службы по ветеринарному надзору

                                 Красноярского края

                                 _______________________________________

                                 (ФИО)

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                 (ФИО)

                                 проживающего(ей) по адресу: ___________

                                 _______________________________________

                                 тел./факс: ____________________________

                                 адрес электронной почты: ______________

                                 _______________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 вид ___________________________________

                                 серия _________ N _____________________

                                 кем выдан: ____________________________

                                 _______________________________________

                                 дата выдачи: __________________________

                                 адрес постоянной регистрации: _________

                                 _______________________________________

                                 Заявление

              о регистрации специалиста в области ветеринарии,

         не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

          входящих в систему Государственной ветеринарной службы 

  Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью

                    на территории Красноярского края

     Прошу зарегистрировать меня, _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

     в    качестве  специалиста  в  области  ветеринарии  не  являющегося

уполномоченным    лицом    органов  и  организаций,  входящих  в  систему

Государственной  ветеринарной  службы Российской Федерации, занимающегося

предпринимательской  деятельностью  на  территории  Красноярского края по

оказанию следующих видов ветеринарной деятельности:

________________________________________________________________________.

              (указываются виды ветеринарной деятельности)

     Стаж  работы  по  специальности:  _________________________________.

                                                  (лет, месяцев)

     Место осуществления ветеринарной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, контактный телефон)

     Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Итого: документов на _________ листах.

     В   соответствии  с  пунктом  1  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    службе    по    ветеринарному  надзору  Красноярского  края

(юридический  адрес:  660100,  г.Красноярск, ул.Пролетарская, д. 136 "б")

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и

приложенных    к    нему  документах,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Цель  обработки персональных данных: оказание государственной услуги

в  виде  регистрации  в  качестве  специалиста  в  области ветеринарии не

являющегося  уполномоченным  лицом  органов  и  организаций,  входящих  в

систему    Государственной   ветеринарной  службы  Российской  Федерации,

занимающегося    предпринимательской    деятельностью    на    территории

Красноярского края.

     Обработку    персональных   данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

____________________________         ______________________________.

(ФИО)                                          (подпись)

Документы сданы:                        Документы приняты:

"___"_____________ 20__ г.              "___"______________ 20__ г.

_____________ _____________             ______________ _________________

(подпись)        (ФИО)                    (подпись)          (ФИО)