Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу министерства сельского

хозяйства и торговли

Красноярского края

от 24.05.2019 N 386-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления службой по ветеринарному

надзору Красноярского края

государственной услуги по регистрации

специалистов в области ветеринарии,

не являющихся уполномоченными лицами

органов и организаций, входящих

в систему Государственной ветеринарной

службы Российской Федерации,

занимающихся предпринимательской

деятельностью в области ветеринарии

на территории Красноярского края

                                  Руководителю

                                  службы по ветеринарному надзору

                                  Красноярского края

                                  _______________________________________

                                  (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (ФИО)

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  тел./факс: ____________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  _______________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  вид ___________________________________

                                  серия __________ N ____________________

                                  кем выдан: ____________________________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи: __________________________

                                  адрес постоянной регистрации: _________

                                  _______________________________________

                                 Заявление

   о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области

 ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

           входящих в систему Государственной ветеринарной

     службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской 

             деятельностью на территории Красноярского края

     Прошу   выдать  новое  свидетельство  о  регистрации  специалиста  в

области  ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным  лицом  органов  и

организаций,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации  занимающегося предпринимательской деятельностью на

территории Красноярского края, в связи с изменением _____________________

________________________________________________________________________.

     (фамилии,  имени,  отчества, вида и данных документа удостоверяющего

личность, места жительства, вида ветеринарной деятельности)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Итого: документов на _________ листах.

     В   соответствии  с  пунктом  1  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    службе    по    ветеринарному  надзору  Красноярского  края

(юридический  адрес: 660100, г. Красноярск, ул. Пролетарская, д. 136 "б")

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и

приложенных    к    нему  документах,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Цель  обработки персональных данных: оказание государственной услуги

в  виде  переоформления свидетельства о регистрации специалиста в области

ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося предпринимательской деятельностью на территории

Красноярского края.

     Обработку    персональных   данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

_________________________         ______________________________.

(ФИО)                                      (подпись)

Документы сданы:                  Документы приняты:

"___" _____________ 20__ г.       "___" ______________ 20__ г.

_____________ ________________    ______________ _________________

(подпись)          (ФИО)            (подпись)         (ФИО)