Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению

администрации района

от 31.01.2019 N 39

     Оператор персональных данных: Администрация Бирилюсского района.

     Адрес  оператора:  662120,  Красноярский  край,  Бирилюсский  район,

с.Новобирилюссы, ул.Советская, д. 130

     Цели  обработки  персональных  данных: Обработка персональных данных

осуществляется в целях предоставления муниципальных услуг

                                  Согласие

     Заявитель __________________________________________________________

     Дата рождения ___________________ Место рождения ___________________

     Основной документ, удостоверяющий личность:_________________________

серия: __________ номер: ________________ дата выдачи:___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Проживающий:

     Адрес по регистрации: ______________________________________________

     Фактический адрес

     Проживания _________________________________________________________

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  Российской  Федерации  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", даю согласие на обработку

моих    персональных    данных,    а    также  персональных  данных  моих

несовершеннолетних детей, недееспособных опекаемых граждан:

_________________________________________________________________________

     (в  том  числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и месяца

рождения,  семейного, социального, имущественного положения, образования,

профессии,  доходов и другой информации, передаваемой мною в распоряжение

Администрации    Бирилюсского   района),  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.

_________________ ______________________ ____________________

дата заполнения     подпись заявителя    расшифровка подписи