Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства сельского

хозяйства и торговли

Красноярского края

от 24.06.2019 N 451-о

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления службой по ветеринарному

надзору Красноярского края

государственной услуги по согласованию

маршрутов перевозки или перегона

животных с соблюдением требований

о предупреждению возникновения

и распространения болезней животных

                                                             Руководителю

                                          службы по ветеринарному надзору

                                                       Красноярского края

                                          _______________________________

                                                           (ФИО)

                                 Заявление

            о согласовании маршрутов перевозки или перегона животных

_________________________________________________________________________

                 (организационно-правовая форма, наименование

юридического лица или ФИО гражданина)

_________________________________________________________________________

  (юридический и фактический адрес при обращении юридического лица или

  адрес регистрации и фактического проживания при обращении гражданина)

ИНН (при наличии) _______________________________________________________

контактный телефон/факс _________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

наименование поднадзорного груза (вид животного, возраст) _______________

_________________________________________________________________________

количество голов животных _______________________________________________

территория, с которой осуществляется ввоз (вывоз) животных с указанием

места происхождения животных ____________________________________________

                           (фактический адрес места нахождения животных)

территория, с которой осуществляется ввоз (вывоз) животных с указанием

места происхождения животных ____________________________________________

                                (фактический адрес территории, на которую

_________________________________________________________________________

                   осуществляется ввоз (вывоз) животных)

виды транспорта, которые предполагается использовать для ввоза (вывоза)

животных ________________________________________________________________

цель ввоза (вывоза) (разведение, содержание, продажа, убой на мясо и

другое) _________________________________________________________________

     Прошу   согласовать  маршруты  перевозки  или  перегона  животных  с

соблюдением  требований по предупреждению возникновения и распространения

болезней животных.

     В   соответствии  с  пунктом  1  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю  согласие

оператору:    службе    по    ветеринарному  надзору  Красноярского  края

(юридический  адрес:  660100,  г.Красноярск, ул.Пролетарская, д. 136 "б")

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и

приложенных    к    нему  документах,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Цель  обработки персональных данных: оказание государственной услуги

в виде согласования маршрутов перевозки или перегона животных.

     Обработку    персональных   данных  разрешаю  с  момента  подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

______________  _______________________

   (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

МП