Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 1 июля 2019 N 32-Н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению ежемесячной денежной

выплаты отдельным категориям граждан

                              Руководителю ______________________________

                                            (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              органа муниципального района или городского

                              ___________________________________________

                                           округа края в сфере социальной

                              ___________________________________________

                                                        защиты населения)

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы имени и отчества)

                               Заявление

                 о выплате ежемесячной денежной выплаты

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                       дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

2. Сведения о законном представителе гражданина: ________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                       дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, подтверждающего полномочия

                      законного представителя,

_________________________________________________________________________

              номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

_________________________________________________________________________

   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

_________________________________________________________________________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

5. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     5.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет  банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     5.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

6. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 - по электронной почте;

 - на бумажном носителе.

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на

ежемесячную денежную выплату, в течение 10  дней  с  момента  наступления

этих обстоятельств.

____________________      ______________________________

     (дата)                     (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

____________________      ______________________________

     (дата)                     (подпись заявителя)