Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к постановлению Администрации

ЗАТО г.Железногорск

от 27.06.2019 N 1310

Приложение N 8

к подпрограмме "Оказание финансовой поддержки

субъектам малого и (или) среднего предпринимательства,

осуществляющим приоритетные виды деятельности"

                              Заявление

                       на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                      (полное наименование заявителя юридического лица,

                            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

                  (указывается вид финансовой поддержки)

________________________________________________________________________.

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН (ОГРНИП) _____________; ИНН: _____________, КПП: __________________;

Телефоны:

Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )____-___-___;

E-mail: ________________________________________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

                         (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

3. Применяемая заявителем система налогообложения (нужное отметить любым

знаком):

 - общая система налогообложения;

 - упрощенная система налогообложения (УСН);

 - система  налогообложения  в  виде  единого налога на вмененный доход

для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

 - система        налогообложения        для       сельскохозяйственных

товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог);

 - патентная система налогообложения.

4. Средняя численность работников _____________________________________;

5. Среднемесячная заработная плата ____________________________________;

6. Являюсь участником соглашений о разделе продукции (нужное отметить

любым знаком):

 - да, являюсь,  - нет, не являюсь;

7. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг (нужное

отметить любым знаком):

 - да, являюсь,  - нет, не являюсь;

8.  Осуществлю   производство  и  (или)  реализацию  подакцизных  товаров

(нужное отметить любым знаком):

 - да, осуществляю,  - нет, не осуществляю;

     9.  Осуществляю  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением  общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

 - да, осуществляю,  - нет, не осуществляю;

     10.  Отсутствие задолженности по арендной плате за землю подтверждаю

______________________________________________________________________;

                  (подпись заявителя с расшифровкой)

     11.   Отсутствие  задолженности  по  арендной  плате  за  арендуемое

муниципальное                        имущество                подтверждаю

______________________________________________________________________;

                  (подпись заявителя с расшифровкой)

     12.   Отсутствие  задолженности  по  платежам  в  бюджетную  систему

Российской                           Федерации                подтверждаю

______________________________________________________________________;

                    (подпись заявителя с расшифровкой)

     13.  Заявитель  не  находится в состоянии реорганизации, ликвидации,

не  признан  банкротом в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002

N  127-ФЗ  "О  несостоятельности  (банкротстве)"  (нужное  отметить любым

знаком):

 - да, не находится, не признан,  - нет, находится, признан;

     14.    Деятельность    заявителя    не   приостановлена  в  порядке,

предусмотренном    Кодексом   Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях (нужное отметить любым знаком):

 - да, не приостановлена,  - нет, приостановлена;

     15.  Решение  об  оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия

оказания  которой  совпадают,  включая  форму,  вид  поддержки  и цели ее

оказания),   сроки  оказания  которой  не  истекли,  отсутствует  (нужное

отметить любым знаком):

 - да, отсутствует,  - нет, имеется;

     16.  Сведения о заявителе внесены в единый реестр субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в соответствии со статьей 4.1 Федерального

закона    от    24.07.2007   N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства   в  Российской  Федерации"  (нужное  отметить  любым

знаком):

 - да, внесены,  - нет, не внесены;

17. Полноту и достоверность сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

                                (подпись заявителя с расшифровкой)

18. Иные сведения, необходимые для получения финансовой поддержки _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются иные сведения, которые заявитель желает сообщить

                              дополнительно)

________________________________________________________________________,

подтверждаю ____________________________________________________________.

                     (подпись заявителя с расшифровкой)

     19.  В  соответствии  со  статьей  78  Бюджетного  кодекса  даю свое

согласие  на осуществление Администрацией ЗАТО  г.Железногорск и органами

муниципального   финансового  контроля  проверки  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления _____________________

_________________________________________________________________________

                   (подпись заявителя с расшифровкой)

     20.  Согласен  на  использование  и  размещение  данных, указанных в

заявлении  и  представленных документах в средствах массовой информации и

средствах телекоммуникационной связи ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись заявителя юридического лица с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

              (подпись)         (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                      (подпись)        (Фамилия И.О.)

Дата: ________________________

         (день, месяц, год)

М.П.

Согласие на обработку персональных данных

Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

Я, __________________________________________________ проживающий (ая) по

                      (Ф.И.О. полностью)

адресу: Красноярский край, ЗАТО Железногорск, ___________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: _______________________________________________________________,

                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     с  целью  организации  предоставления финансовой поддержки и ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки,   включая  размещение  персональных  данных  в  информационных

системах,  информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети

Интернет даю согласие оператору - Администрации ЗАТО  г.Железногорск, на:

 запись;  передача;  использование;

 извлечение;  обезличивание;  блокирование;

 удаление;  уничтожение;  накопление;

 сбор;  систематизацию;  хранение;

 уничтожение (обновление, изменение).

следующих персональных данных:

- фамилия;

- имя;

- отчество;

- номер телефона;

- адрес электронной почты;

- адрес места регистрации;

- адрес места жительства фактический;

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

- банковские реквизиты,

     в  соответствии с п.1, ч.1, ст.6 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных";  Федерального  закона  от 02.05.2006 N

59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

При этом соглашаюсь исключительно на:

 автоматизированную

 не автоматизированную

обработку моих персональных данных.

Источник получения персональных данных: _________________________________

     Дата   начала  обработки  персональных  данных:  с  даты  подписания

согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

прекращение деятельности как юридического лица.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

_____________ /____________________________/

    подпись          расшифровка Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.