Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 16.07.2019 N 365-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья

в случае приобретения ими полной дееспособности

до достижения совершеннолетия, родителей

(законных представителей) обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья

за получением денежной компенсации взамен

обеспечения бесплатным горячим завтраком

и горячим обедом

                             Руководителю _______________________________

                (наименование краевой государственной общеобразовательной

                           ______________________________________________

                            организации / исполнительно-распорядительного

                           ______________________________________________

                            органа местного самоуправления муниципального

                           ______________________________________________

                         района или городского округа Красноярского края)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                     (инициалы, фамилия руководителя)

                           ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                      обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

                           в случае приобретения им полной дееспособности

                                      до достижения совершеннолетия /

                           ______________________________________________

                       родителя (законного представителя) обучающегося /

                                   представителя по доверенности)

                                Заявление 

    о предоставлении денежной компенсации взамен обеспечения бесплатным 

                    горячим завтраком и горячим обедом

     1.  Сведения  об  обучающемся с ограниченными возможностями здоровья

(далее - обучающийся): _________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                      фамилия, которая была у обучающегося при рождении

                            (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                              (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                 (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2.(1) Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.(2)  Сведения  о  представителе обучающегося в случае приобретения

им  полной  дееспособности  до  достижения  совершеннолетия  или родителя

(законного представителя) обучающегося: _________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

                обучающегося в случае приобретения

________________________________________________________________________.

   им полной дееспособности до достижения совершеннолетия или родителя

  (законного представителя) обучающегося, номер документа, дата выдачи,

                                     кем выдан)

______________

     (1)  Пункт  2  заполняется  в  случае  обращения  за предоставлением

денежной  компенсации  взамен  обеспечения бесплатным горячим завтраком и

горячим    обедом    родителя   (законного  представителя)  обучающегося,

представителя родителя (законного представителя) обучающегося.

     (2)  Пункт  3  заполняется  в  случае  обращения  за предоставлением

денежной  компенсации  взамен  обеспечения бесплатным горячим завтраком и

горячим  обедом  представителя  обучающегося  в  случае  приобретения  им

полной    дееспособности   до  достижения  совершеннолетия  или  родителя

(законного представителя) обучающегося.

     4.   Прошу  предоставить  денежную  компенсацию  взамен  обеспечения

бесплатным  горячим  завтраком  и  горячим  обедом (далее - компенсация),

выплату  компенсации осуществлять (нужное отметить знаком "V" с указанием

реквизитов):

	через отделение почтовой связи _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	на счет обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия / родителя (законного представителя) обучающегося, открытый в российской кредитной организации по следующим реквизитам: ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________

     5.  Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате  либо  об отказе в

выплате   компенсации,  уведомление  о  принятом  решении  о  продолжении

выплаты  или  о  прекращении  выплаты компенсации, уведомление о возврате

излишне  выплаченной  суммы  компенсации прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу ____________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: _____________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________;

5) __________________________________________________________________;

6) __________________________________________________________________;

7) __________________________________________________________________;

8) __________________________________________________________________;

9) __________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком "V"

с указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет ________________________________________________________________________________________

_____________  __________________________________________________________

(дата)         (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                    дееспособности до достижения совершеннолетия /

                   родителя (законного представителя) обучающегося /

                             представителя по доверенности)

     8.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  в  целях

предоставления  компенсации,  а именно: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с момента подписания заявления до дня отзыва в письменной форме.

_____________   _________________________________________________________

(дата)          (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                 дееспособности до достижения совершеннолетия / родителя

                          (законного представителя) обучающегося /

                                  представителя по доверенности)