Приложение N 4. Сертификат об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2015 г. N 1303-Д

   Сертификат  об  обследовании  на  антитела  к  вирусу иммунодефицита

                             человека (ВИЧ)

               Certificate of test on antibodies to HIV

N __________                                            Дата ____________

     Я, ______________________________________ настоящим подтверждаю, что

           (Фамилия, имя, отчество врача)

     I, _____________________________________________ hereby certify that

                     (Name of doctor)

     ____________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество пациента)

     ____________________________________________________________________

                              (Name of patient)

     (Паспорт/Passport) _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Дата рождения) (Date of birth) ____________________________________

     Страна постоянного или преимущественного проживания ________________

     (Country of permanent living or staying) ___________________________

     Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

     Information about period of staving in Russian Federation

     ____________________________________________________________________

     Наименование,    серия,   срок  годности  диагностикума,  с  помощью

которого проводилось исследование

     ____________________________________________________________________

     Определение  антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом

иммуноферментного анализа с отрицательным результатом.

     HIV-1 and HIV-2 antibody (IgG, IgM) existence is negative.

     Дата проведенного обследования (тестирования) (Date of testing)

     ____________________________________________________________________

     Подпись врача (Doctors signature) __________________________________

     Подпись обследуемого (The signature of the examined person) ________

М.П.

     Примечание:  Данный  сертификат  действителен в течение трех месяцев

со  дня  проведенного  исследования, согласно постановлению Правительства

Российской Федерации от 25.11.1995 г. N 1158