Приложение N 7. Отчет о выдаче сертификатов об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека иностранного гражданина и лиц без гражданства при оформлении разрешения на временное проживание или вида на жительство, патента или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2015 г. N 1303-Д

                      Отчет за ________ месяц 20_ года

    о  выдаче  сертификатов  об  обследовании  на  антитела  к  вирусу

иммунодефицита  человека  иностранного  гражданина  и лиц без гражданства

при    оформлении    разрешения  на  временное  проживание  или  вида  на

жительство,  патента  или  разрешения на работу в Республике Башкортостан

                          (далее - Сертификат)

     Наименование медицинской организации _______________________________

_________________________________________________________________________

   (срок  предоставления  информации  посредством  защищенных  каналам#

связи  или  на бумажном и электронном носителе в ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ

           - 10 число каждого месяца г. Уфа, ул. Цюрупы, 86)

п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью на русском и английском языках)	Гражданство	Пол	День, месяц, год рождения	Адрес проживания в Российской Федерации	Адрес регистрации	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан)	Дата исследования крови на наличие антител к ВИЧ, серия диагностикума	Серия, N, дата выдачи Сертификата	Фамилия, имя, отчество врача, выдавшего Сертификат (полностью)
1	2	3	4	5	6		7	8	9	10

Главный врач _________________(________________________)

                  Подпись              Ф.И.О.