Приложение N 8. Отчет о проведении процедур медицинского освидетельствования иностранных граждан или лиц без гражданства при оформлении разрешения на временное проживание или вида на жительство, патента или разрешения на работу в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2015 г. N 1303-Д

                 Отчет за __________ месяц 20__ года

    о проведении процедур медицинского освидетельствования иностранных

граждан  или  лиц  без гражданства при оформлении разрешения на временное

проживание  или  вида  на  жительство, патента или разрешения на работу в

                         Республике Башкортостан

     Наименование медицинской организации _______________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью на русском и английском языках)	Пол	День, месяц, год рождения	Паспортные данные (N, серия, кем, когда выдан, страна)	Откуда прибыл (гражданство)	Адрес регистрации	Место проживания в РФ	Обследование на ВИЧ (серия, номер, дата выдачи сертификата)	Заключение дерматовенеролога		Заключение фтизиатра		Заключение психиатра-нарколога		N, дата выдачи Акта медицинского освидетельствования	Заключение	Примечание
									Дата выдачи, МО*, ФИО врача	Результат	Дата выдачи МО, ФИО врача	Результат	Дата выдачи, МО, ФИО врача	Результат
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Главный врач _________________(________________________)

                  Подпись              Ф.И.О.

     * МО - наименование медицинской организации

     (срок   предоставления  информации  посредством  защищенных  каналам

связи  или  на  бумажном и электронном носителе в ГБУЗ РБ МИАЦ - 10 число

каждого месяца г. Уфа, ул. З. Валиди, 48)