Приложение N 9. Форма "Сведения о выявленных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 апреля 2015 г. N 1303-Д

   Форма "Сведения о выявленных заболеваниях, представляющих опасность

для    окружающих,    в    том    числе  заболеваний,  вызванных  вирусом

иммунодефицита  человека  у  въехавших в Российскую Федерацию иностранных

                    граждан и лиц без гражданства"

                  Выявлено на "___" ______________ г.

   (срок  предоставления  информации  посредством  защищенных  каналам#

связи  или  на  бумажном и электронном носителе в ГБУЗ РБ МИАЦ - 10 число

                каждого месяца г. Уфа, ул. З. Валиди, 48)

Наименование заболевания	Всего обследовано	Всего освидетельствовано	Выявлено случаев (абс.)	Из них
				Госпитализировано (абс.)	Сообщено в Минздрав РБ	Заполнено экстренное извещение
1	2	3	4	5	6	7
Наркомания	/	/	/	/	/	/
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)	/	/	/	/	/	/
Лепра (Болезнь Гансена)	/	/	/	/	/	/
Туберкулез	/	/	/	/	/	/
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид)	/	/	/	/	/	/
Указать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления	/	/	/	/	/	/
Всего освидетельствовано						*

Главный врач _________________(________________________)

                  Подпись              Ф.И.О.

     Примечания:

     1.  В  числителе  указывается  количество  с  нарастающим  итогом, в

знаменателе - количество за отчетный месяц

     2.  В  графе  3  "Всего  освидетельствовано"  указываются  граждане,

завершающие медицинское освидетельствование в подведомственном учреждении