Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных на местных
инициативах, на территории городских
округов Республики Башкортостан

                                 Заявка

     для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной

            инфраструктуры, основанных на местных инициативах

     1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование проекта в соответствии со сметной

                      и технической документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Городской округ:

_________________________________________________________________________

     2.2. Район городского округа:

_________________________________________________________________________

     2.3. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ, уличный комитет:

_________________________________________________________________________

     2.4. Численность населения городского округа:

_________________________________________________________________________

     2.5.  Численность  населения  населенного пункта, ТОС, ТСЖ, уличного

комитета: _______________________________________________________________

     3. Описание проекта:

     3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

     3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические

  последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние

 объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

     3.3. Мероприятия по реализации проекта:

 (что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы (описание):
	Итого

     3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (как изменится ситуация в городском округе после реализации проекта)

     3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация?     да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

   приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые

             в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

     4. Информация для оценки заявки:

     4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

                                                                Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет городского округа не менее 15% от суммы субсидии
2	Население (денежные поступления от жителей, не менее 5% от суммы субсидии)
3	Спонсоры (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
4	Субсидия из бюджета Республики Башкортостан на софинансирование проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, не более 1,0 млн. рублей
	Итого

     Расшифровка денежного вклада спонсоров

     (расшифровывается  сумма  стр.  3  таблицы  2 пункта. 4.1. Приложить

гарантийные письма)

                                                                Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

     4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     4.2.1. Прямые благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

     (Опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами выполненной проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

 благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно

              ходят или ездят по отремонтированной улице))

     Число прямых благополучателей (человек): ___________________________

     4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет  ли  проект   существенное  положительное   влияние  на  состояние

окружающей среды?     да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.3.    Участие  населения  и  спонсоров  в  определении  проекта  и

содействие в его реализации

     4.3.1.  Число  лиц,  принявших  участие  в  идентификации проблемы в

процессе предварительного рассмотрения: _________________________________

                                              (согласно протоколам

                                            предварительных собраний,

                                        результатам анкетирования и т.д.)

     4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ____________

                                                              (согласно

                                                              протоколу

                                                               собрания)

     4.3.3.   Участие  населения  и  спонсоров  в  реализации  проекта  в

неденежной форме:

     Неденежный   вклад  населения  и  его  описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (неденежный вклад включает безвозмездный труд, строительные материалы

                            или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения?     да/нет

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ____________________

     Неденежный   вклад  спонсоров  и  его  описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, строительные материалы

                            или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров?     да/нет

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ____________________

     4.4.  Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

     мероприятия   по  эксплуатации  и  содержанию  объекта  общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описание мероприятий, содержащее способы, которыми поселение

 и/или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать

 объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием

       наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта

                      общественной инфраструктуры)

     4.4.1.  Расходы  на  эксплуатацию  и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год:

   (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта

  общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год

после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые

 ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

                                                                Таблица 4

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет городского округа, руб.	Бюджет спонсоров, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

     4.4.2.  Участие  населения  в  обеспечении эксплуатации и содержании

объекта    общественной    инфраструктуры    после   завершения  проекта,

предполагается ли участие населения

в эксплуатации и содержании объекта?     да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание мероприятий, содержащее способы, которыми население поселения

    будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации объекта

          общественной инфраструктуры после завершения проекта)

     4.5.  Использование  средств  массовой  информации  и  иных способов

информирования населения при реализации проекта:

использовались ли  СМИ для информирования  населения в процессе  отбора и

подготовки проекта?     да/нет

если да, перечислите: ___________________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов     да/нет

наличие публикаций в газетах     да/нет

информация по телевидению     да/нет

информация в Интернете, социальных сетях     да/нет

_________________________________________________________________________

   (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

  подтверждающие фактическое использование средств массовой информации,

   или иных способов информирования населения при подготовке проекта)

     4.6. Количество созданных рабочих мест в рамках реализации проекта:

_________________________________________________________________________

если создаются, то опишите: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________

                                                              дней

     6. Сведения об инициативной группе:

     руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                             (ФИО полностью)

     контактный телефон: ________________________________________________

     факс: ______________________________________________________________

     e-mail: ____________________________________________________________

     состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проект поддержан населением на собрании граждан

     Дата проведения: ___ _____________ _____ года

     Глава администрации городского округа

     __________________________________   __________

              (Ф.И.О. полностью)          (подпись)

     контактный телефон: ________________________________________________

     факс: ______________________________________________________________

     e-mail: ____________________________________________________________

     Почтовый адрес администрации городского округа

     ______________________________________   ____________

     ______________________________________   ____________

     Дата: ___ ______________ _____ года