Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
муниципального района
Мелеузовский район
Республики Башкортостан
от 10 июня 2016 N 933

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                       Мелеузовский район

                                                  Республики Башкортостан

               Заявление на получение финансовой поддержки

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

     Субсидирования на начальной стадии становления бизнеса.

     Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

     ОГРН ___________________________ ИНН _______________________________

     Дата регистрации

_________________________________________________________________________

     Применяемый режим налогообложения __________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)___________________________________

     Контактный телефон _______________________ Факс ____________________

E-mail _____________________________

     Учредитель(и)    (Ф.И.О.   либо  наименование  юридического  лица  с

указанием доли в уставном капитале) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) _________________________

_________________________________________________________________________

     Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) ________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

                        Экономические показатели:

Наименование показателя	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест
Количество вновь создаваемых рабочих мест
Вложение собственных средств (%)
Заключение субъектом МиСП договора коммерческой концессии (субконцессии) для осуществления приоритетных видов экономической деятельности (франчайзинг)

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее полученных бюджетных средствах

_________________________________________________________________________

  (наименования муниципальных, республиканских и федеральных программ,

                      период (год) участия, сумма)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                (наименование субъекта малого и среднего

                                           предпринимательства)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения финансовой поддержки и включения

информации  о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол

заседания  комиссии  по  предоставлению  финансовой  поддержки  субъектам

малого  и  среднего  предпринимательства  и  реестр  субъектов  малого  и

среднего    предпринимательства    -  получателей  поддержки,  подлежащих

размещению    в    сети   Интернет  на  официальном  сайте  Администрации

муниципального    района    Мелеузовский  район  Республики  Башкортостан

http://admmeleuz.ru/.

     Ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

сети  Интернет  на  официальном сайте Администрации муниципального района

Мелеузовский район Республики Башкортостан http://admmeleuz.ru/.

     К    заявлению  прилагаются  документы,  установленные  требованиями

муниципальной    программы   "Развитие  и  поддержка  малого  и  среднего

предпринимательства  в муниципальном районе Мелеузовский район Республике

Башкортостан на 2014-2021 годы".

     Настоящим __________________________________________________________

            (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

     Настоящим __________________________________________________________

                        (наименование субъекта малого и среднего

                                  предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

"__" ________ 20__ года   ______________________/_____________________

                          (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

        М.П.