Приложение N 3. Форма направления на оказание стоматологической помощи на дому от участкового врача-терапевта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Правилам организации

оказания медицинской помощи

взрослому населению

при стоматологических заболеваниях

в медицинских организациях

Республики Башкортостан

N п/п	Информация	Кем заполняется	Данные
1.	ФИО пациента	УТ<*>
2.	Год рождения пациента	УТ
3.	Адрес проживания	УТ
4.	Телефон пациента	УТ
5.	Социальный статус (группа инвалидности, состояние после перенесенной травмы и т. д.)	УТ
6.	Номер полиса ОМС	УТ
7.	Соматический статус на момент осмотра с обязательным указанием аллергоанамнеза	УТ
8.	ФИО участкового врача-терапевта	УТ
9.	Дата предоставления стоматологической услуги	СТ<**>
10.	ФИО врача-стоматолога	СТ
11.	Информированное добровольное согласие пациента на оказание стоматологической помощи с предоставлением пациенту информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения		подпись пациента (либо его законного представителя) ____________________________________ дата

     <*> УТ - участковый врач-терапевт.

     <**> СТ - врач-стоматолог.

Подпись участкового врача-терапевта _______________________________

МП