Приложение N 1. Заявление о перепланировке, реконструкции и переустройстве жилого и нежилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
"Согласование перепланировки,
реконструкции и переустройства жилого
и нежилого помещения"

                                                          В Администрацию

                                           городского округа города Сибай

                                                  Республики Башкортостан

                                      от ________________________________

                                           (Ф.И.О., д/юр. лица-должность)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                   (адрес, паспорт, тел.,

                                                  д/юр. лица - реквизиты)

                                Заявление

         о перепланировке, реконструкции и переустройстве жилого

                          и нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

                  (указывается наниматель, либо арендатор,

                   либо собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

 либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                              Российской Федерации,

                                           муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                              найма, договора аренды -

                                                   нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 201__ г.

по "__" ______ 201__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ до ___ часов в

________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
.
.
.

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"__" _________ 201__ г.  ___________________  ____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ___________________  ____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ___________________  ____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ___________________  ____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ___________________  ____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ____________ 201__ г.

     Входящий номер регистрации заявления __________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 201__ г.

N _______________

     Расписку получил "__" _____________ 201_ г. ________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________________________________________________  _________

  (должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)