Приложение N 5. Расписка о приеме документов на предоставление услуги "Прием документов, необходимых для согласования перевода жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое, а также выдача соответствующих решений о переводе или отказе в переводе"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием документов, необходимых

для согласования перевода жилого

помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое, а также выдача

соответствующих решений о переводе

или отказе в переводе Администрацией

муниципального района Дюртюлинский

район Республики Башкортостан"

                                Расписка

     о приеме документов на предоставление услуги "Прием документов,

    необходимых для согласования перевода жилого помещения в нежилое

 или нежилого помещения в жилое, а также выдача соответствующих решений

                    о переводе или отказе в переводе"

Заявитель ___________________,	серия:	номер:
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сдал(-а), а специалист __________________________________, принял(-a) для

предоставления  муниципальной услуги  "Прием документов, необходимых  для

согласования перевода жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в

жилое,  а также выдача  соответствующих  решений о переводе или  отказе в

переводе", следующие документы:

N п/п	Документ	Вид документа	Кол-во листов

Итого  ________________________________________________ листов

          (указывается количество листов прописью)

       ________________________________________________ документов

         (указывается количество документов прописью)

Дата выдачи расписки:                         "__" ________ 20__ г.

Ориентировочная дата выдачи итогового(-ых)

документа(-ов):                               "__" ________ 20__ г.

Место выдачи: _______________________________

Регистрационный номер ______________________

Специалист               __________________________________________

                               (Фамилия, инициалы) (подпись)

Заявитель:               __________________________________________

                               (Фамилия, инициалы) (подпись)